Programm & Abstracts                 "Innovationen in der Augenheilkunde"

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Dissoziierte Naheinstellungstrias mit akkommodativem Konvergenzexzess

Gräf M., Kloss S.,
Justus-Liebig-Universität Gießen, Zentrum für Augenheilkunde, Abt. Schielbehandlung und Neuroophthalmologie (Gießen)

Einleitung: Es wird der Fall eines 8jährigen Jungen mit einer ungewöhnlichen Dissoziation der Naheistellungstrias vorgestellt, die dadurch aufgefallen war, dass auch ein akkommodativer Konvergenzexzess vorlag.
Methoden: Visusbestimmung mit Landoltring in Ferne (5 m) und Nähe (0,3 m). Titmus- und Lang-Stereotest. Refraktometrie in Atropin-Zyklople­gie und Skiasko­pie. Schielwinkelmessung im simultanen und alternierenden Prismenabdecktest bei Fern- und Nahfixation mit dem rechten und mit dem linken Auge im Geradeaus­blick und in den sekundären Blickrichtungen. Prüfung der Pupillenlichtreflexe. Prüfung der Konvergenzmiosis bei Rechts- (RF) und Linksfixation (LF). Subjek­tive und objektive (skiaskopisch bei RF und LF). Messung der Akkommoda­tions-breite. Biomikroskopie der vorderen und hinteren Augenabschnitte.
Ergebnisse: Biomikroskopisch normaler Befund. Refraktion RA +1,25/-1,25/169°, LA +1,0/-0,75/24°. Fernvisus mit Korrektion RA 1,0, LA 1,0. Nahvisus mit Fern­korrektion RA 0,5, LA 1,0, mit 3,0 D Nahaddition: RA/LA/binokular 1,0, Stere­opsis 100“ (Titmus-Test). Schielwinkel bei Fernfixation (RF/LF) 4° Esophorie, bei Nahfixation RF 6°, LF 28° Esotropie, mit 3,0 D Nahad­dition RF/LF 3° Esophorie. Akkommodation bei RF beidseits kaum auslösbar, bei LF beidseits 8 D (strich­skiaskopisch horizontal Flackerpunkt in 15 cm). Konver­genzmiosis nur bei LF auslösbar, ansonsten regelrechte Pupillomotorik.
Diskussion: Bei Fixation mit dem LA war also die Naheinstellungstrias mit über­schießender Konvergenz auslösbar, bei Fixation mit dem RA dagegen nicht. Daher benutzte der Junge in der Nähe das LA, wobei eine akkommodative Esotropie auf­trat. Durch eine Bifokalbrille wurde Orthotropie mit Random-Dot-Stereopsis in der Nähe erzielt. Der genaue Pathomecha­nismus der Störung ist unklar. Die an der Akkommodation, Miosis und Konvergenz beteiligten efferenten Bahnen und me­sen­zephalen Zentren sind offenbar intakt. Sie werden sowohl durch retinale Bild­dispa­rität angesprochen (fu­sionale Vergenz), als auch durch Bildunschärfe (ak­kommo­dative Vergenz), dies jedoch nur über Neurone, welche die Afferenz des LA reprä­sentieren. Die primäre neuronale Störung ist im Bereich monokularer, das RA re­präsentierender Kortex­neurone oder deren kortikoprätektaler Projektion zu suchen.

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