| Name *: |
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| Vorname *: |
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| Akademischer Titel : |
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| Straße *: |
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| Plz und Ort *: |
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| Telefon privat (mit Vorwahl) : |
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| Telefon dienstlich (mit Vorwahl): |
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| Fax privat (mit Vorwahl) : |
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| Fax dienstlich (mit Vorwahl): |
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| E-Mail Adresse *: |
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| Geburtsdatum *: |
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| Geschlecht *: |
weibl männl
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| Facharzt für Augenheilkunde *: |
ja nein
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| Jetztige Tätigkeit *: |
angestellt
selbständig
leitend tätig
nicht tätig
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| Operativ tätig *: |
ja nein
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Wie stellen Sie sich Ihren Auslandseinsatz vor? |
| Geplante Zeit für den Auslandseinsatz *: |
unter 1 Monat
1 - 3 Monate
3 - 6 Monate
6 - 12 Monate
über 1 Jahr
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| Bevorzugter Einsatzort *: |
Asien
Afrika
Osteuropa
Lateinamerika
kein Wunsch
Bevorzugtes Land :
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| Bevorzugte Tätigkeit *: |
konservativ
operativ
Lehre
Administration
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Ihre Erfahrungen
/
Zusatzausbildung*: |
Cataractchirurgie
Glaukomchirurgie
Netzhautchirurgie
Neuroophthalmologie
Kinderophthalmologie
Plastische Chirurgie
Laser
Epidemiologie
Public Health
Primary Eye Care
Administration
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Vorherige Erfahrung in der 3. Welt *:
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ja nein
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Falls JA:
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| Land : |
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| Anzahl der Aufenthalte : |
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| Zeitraum : |
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| Art der Tätigkeit : |
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Sprachkenntisse
(bitte mit Selbsteinschätzung): |
1.
2.
3.
4.
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Kommentar |
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| Sicherheitscode |
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