| Name *: |
|
| Vorname *: |
|
| Akademischer Titel : |
|
| Straße *: |
|
| Plz und Ort *: |
|
| Telefon privat (mit Vorwahl) : |
|
| Telefon dienstlich (mit Vorwahl): |
|
| Fax privat (mit Vorwahl) : |
|
| Fax dienstlich (mit Vorwahl): |
|
| E-Mail Adresse *: |
|
| Geburtsdatum *: |
|
| Geschlecht *: |
weibl männl
|
| Facharzt für Augenheilkunde *: |
ja nein
|
| Jetztige Tätigkeit *: |
angestellt selbständig leitend tätig nicht tätig
|
| Operativ tätig *: |
ja nein
|
Wie stellen Sie sich Ihren Auslandseinsatz vor? |
| Geplante Zeit für den Auslandseinsatz *: |
unter 1 Monat 1 - 3 Monate 3 - 6 Monate 6 - 12 Monate über 1 Jahr
|
| Bevorzugter Einsatzort *: |
Asien
Afrika
Osteuropa
Lateinamerika
kein Wunsch
Bevorzugtes Land :
|
| Bevorzugte Tätigkeit *: |
konservativ operativ Lehre Administration
|
Ihre Erfahrungen
/
Zusatzausbildung*: |
Cataractchirurgie
Glaukomchirurgie
Netzhautchirurgie
Neuroophthalmologie
Kinderophthalmologie
Plastische Chirurgie
Laser
Epidemiologie
Public Health
Primary Eye Care
Administration
|
Vorherige Erfahrung in der 3. Welt *:
|
ja nein
|
|
|
Falls JA:
|
| Land : |
|
| Anzahl der Aufenthalte : |
|
| Zeitraum : |
|
| Art der Tätigkeit : |
|
Sprachkenntisse
(bitte mit Selbsteinschätzung): |
1.
2.
3.
4.
|
|
Kommentar |
|
| Sicherheitscode |
|
|
|