Empfehlungen, Leitlinien

Empfehlungen der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft e.V. zur Qualitätssicherung bei sinnesphysiologischen Untersuchungen und Geräten

7. Elektrophysiologie

7.1. Empfehlungen zur elektrophysiologischen Diagnostik des Auges

Diese Zusammenstellung gibt einen Überblick über die derzeit klinisch anwendbaren elektrophysiologischen Untersuchungsmethoden, die grundlegenden Anforderungen an ihre Durchführung sowie die Indikationen für verschiedene Methoden.

7.1.1. Methoden

Elektrophysiologische Methoden:
- Elektrookulogramm (EOG)
- Elektroretinogramm (Blitz-ERG, multifokales ERG, Muster-ERG)
- visuell evozierte (corticale) Potenziale (Muster-VEP, Blitz-VEP, Visus-VEP)

Ergänzende Methoden:
z. B. Sehschärfe, Farbensehen, Gesichtsfeld, Fixation, Orthoptischer Status, Dunkeladaptation, Dämmerungssehen, Blendempfindlichkeit, Kontrastsehen, Autofluoreszenz des retinalen Pigmentepithels, Angiografie, Optische Kohärenztomografie, Ultraschall.

7.1.2. Voraussetzungen für die Durchführung und Beurteilung elektrophysiologischer Untersuchungen

Allgemeine Voraussetzungen
Es ist wichtig darauf hinzuweisen, dass der Einsatz elektrophysiologischer Methoden sowie die Beurteilung der damit erhobenen Untersuchungsergebnisse nicht ohne Kenntnis der Anamnese und aller okulärer Befunde möglich ist. Bei allen Methoden ist diese Kenntnis zur Minimierung von Ableitungsfehlern und von falschen Interpretationen erforderlich. Zum Beispiel ist für die Ableitung visuell evozierter Potenziale die Kenntnis der Sehschärfe und Refraktion Voraussetzung für die richtige Methodenwahl (Blitz- oder Muster-VEP); bei ERG und VEP sind die Kenntnisse von Medientrübungen und des Fundusbefundes für die richtigen Schlussfolgerungen entscheidend. Die diagnostisch korrekte Einordnung elektrophysiologischer Befunde ist - wie bei den meisten Funktionsprüfungen - nur in der Gesamtzusammenschau aller relevanter Befunde möglich. Elektrophysiologische Untersuchungen sind daher nur in Kombination mit anderen ophthalmologischen Untersuchungen sinnvoll.

Personelle Voraussetzungen
Die Durchführung elektrophysiologischer Untersuchungen erfordert eine ausführliche Einübung. So können Variationen in der Positionierung der Elektroden zu erheblichen Änderungen der gemessenen Potenziale und damit zu einem falschen Ergebnis führen. Der Untersucher muss in der Lage sein, während der Untersuchung das eingehende Signal zu beobachten und auf mögliche Fehler und Artefakte (schlechte Kooperation, schlechter Elektrodensitz, etc.) zu beurteilen und diese zu korrigieren. Eine wesentliche Voraussetzung für die Beurteilung elektrophysiologischer Untersuchungsbefunde sind die Kenntnis der Befundvariabilität beim Gesunden, sowie eingehende Kenntnisse über elektrophysiologische Befunde bei verschiedenen Stadien okulärer und zerebraler Erkrankungen.

Technische Voraussetzungen
Die Geräte müssen den aktuellen medizinischen Gerätestandards für elektrische Geräte für die Untersuchung am Menschen entsprechen. Es ist zur Vergleichbarkeit der Untersuchungsergebnisse und Sicherung der Qualität erforderlich, dass die hier aufgeführten elektrophysiologischen Untersuchungsmethoden den Anforderungen der Leitlinien und Standards der International Society for Clinical Electrophysiology of Vision (ISCEV) entsprechen.

Normwerterstellung
Jede Ableitung elektrischer Potenziale beim Menschen wird ebenso wie die Reizbedingungen von den lokalen Gegebenheiten beeinflusst. Dies bedeutet, dass in jedem Labor für jedes Gerät eigene Normwerte zu erheben sind. Diese Normwerte sollten an nur je einem Auge von augengesunden Normalpersonen verschiedener Altersgruppen gewonnen werden. Es muss berücksichtigt werden, dass bei Kleinkindern Reifungsvorgänge noch nicht abgeschlossen sind und daher Normwerte vorliegen, die sich von denen des Erwachsenen stark unterscheiden. Ebenso sind einige Potenziale auch im höheren Lebensalter verändert. Hohe Refraktionsfehler (insbesondere Myopien) können zu niedrigeren Potenzialen im ERG führen. Bei der Erstellung von Normwerten ist daher die Refraktion zu berücksichtigen. Zur Beurteilung der Normwerte sind pro Methode mindestens 20 Augen pro Lebensdekade zu untersuchen, besser noch wären 40 Augen. Da die ermittelten Normwerte meist nicht einer Normalverteilung entsprechen, ist es besser, nicht den Mittelwert, sondern den Median anzugeben, und nicht Standardabweichungen, sondern die 5 - 95%-Konfidenzintervalle zu verwenden.

Untersuchung von Kindern
Untersuchungen bei Kindern erfordern nur selten eine Narkose. Im Umfang verkürzte Untersuchungen eines Auges sind ohne Narkose, eventuell mit Sedierung (z. B. Chloralhydrat) durchführbar. Falls eine Untersuchung ohne Narkose unmöglich ist, muss abgewogen werden, ob der erwartete diagnostische Nutzen eine Narkose rechtfertigt.

7.1.3. Dokumentation

Neben den üblichen Patientendaten sollten die Details der angewendeten Methode (eingesetzte Tests, etwaige Abweichungen von bekannten Leitlinien und Standards) und der Vorbereitung (Zeit für Dunkel-, Helladaptation; Ableitung mit/ohne Brille) aufgeführt werden. Die Ergebnisse der verschiedenen Untersuchungen sind im Vergleich zu den laboreigenen Normwerten anzugeben. Optimal wäre zusätzlich die Darstellung einer repräsentativen Normantwort im Vergleich zu den Reizantworten des Patienten.

7.2. Elektrookulographie (EOG)

7.2.1. Untersuchungsziel

Untersuchung der Funktion des Photorezeptor-Pigmentepithel-Komplexes. Bei intakten Photorezeptoren (= normale a-Welle im ERG) besteht die Möglichkeit, die Pigmentepithelfunktion zu beurteilen.

7.2.2. Definition

Messung der belichtungsabhängigen Änderung des okulären Bestandpotenzials. Physiologische Grundlage ist ein im Auge bestehendes Bestandspotenzial, das vorwiegend transepithelial im Pigmentepithel entsteht. Die Hornhaut ist relativ zum hinteren Pol positiv (okulärer Dipol). Nach Lichteinfall auf die Netzhaut kommt es innerhalb von 60 bis 75 s zu einer raschen Abnahme des Bestandspotenzials (schnelle Oszillation), gefolgt von einem langsamen Potenzialanstieg in einer Zeit von 7 bis 14 Minuten (Hellanstieg, langsame Oszillation). Ursache des Hellanstiegs ist eine langsame Depolarisierung der basalen Zellmembran der retinalen Pigmentepithelzellen. Es konnte gezeigt werden, dass vorwiegend Stäbchen, aber auch Zapfen einen Einfluss auf die lichtabhängigen Potenzialänderungen haben. In der Regel wird nur der Hellanstieg (langsame Oszillation) im EOG untersucht. Die schnellen Oszillationen werden derzeit von verschiedenen Arbeitsgruppen untersucht. Derzeit ist ihre klinische Relevanz nicht abzuschätzen.

7.2.3. Indikation

Morbus Best, insbesondere zur Entdeckung klinisch gesunder Genträger. Seltener andere hereditäre und erworbene, insbesondere toxische Erkrankungen der Netzhaut.

7.2.4. Methodik

Untersuchungsmethodik:
Die Untersuchungsbedingungen müssen den von der ISCEV erarbeiteten Standards für klinische Elektrookulografie (Marmor & Zrenner 1993) entsprechen. Änderungen des Bestandspotenzials werden indirekt gemessen, indem durch Augen¬bewegungen induzierte Potenzialänderungen des elektrischen Feldes zwischen zwei Hautelektroden registriert werden, die medial und lateral neben den Augen angebracht werden.

Technische Voraussetzungen:
Zur Stimulation der Netzhaut mit weißem Licht sollte ein Ganzfeld verwendet werden, um eine gleichmäßige Ausleuchtung der Netzhaut zu erreichen. Leuchtdioden zur Fixation werden so angebracht, dass Blickbewegungen von 30o induziert werden. Als Hautelektrode können Silber-Silberchlorid- oder Gold-Elektroden verwendet werden.

Patientenvorbereitung:
Pupillen können neutral oder dilatiert sein (s.u.). Je zwei Elektroden pro Auge werden an beiden Seiten der Lidwinkel befestigt. Eine Masseelektrode sollte an der Stirn oder an anderer Stelle angebracht werden. Blickbewegungen sollten in Intervallen von 1 bis 2,5 s erfolgen, und je 10 Blickbewegungen pro Messung durchgeführt werden. Mindestens 15 Minuten vor der Untersuchung sollte der Patient nur normalem Raumlicht ausgesetzt werden, starke Helligkeit (Sonne, Ophthalmoskopie, Angiografie, Fundusfotografie) ist innerhalb einer Stunde vor Untersuchung zu vermeiden.

Testablauf:
Zwei Testmöglichkeiten können alternativ gewählt werden, die schnellen Oszillationen können ergänzend untersucht werden:

1. Der Arden-Test:
Einer Dunkelphase (15 min) folgt eine Hellphase (12 bis 15 Minuten). Ergebnis ist das Verhältnis von Hellanstieg (Maximum Hellphase) zu Dunkeltal (Minimum Dunkelphase). Dieser Test hat den Vorteil der kürzeren Untersuchungsdauer, der Nachteil ist die höhere Variabilität der Ergebnisse.

2. Hellanstieg vs. dunkeladaptierte Grundlinie:
Dabei erfolgt eine längere Dunkeladaptation (40 min.) mit einer langsamen kontinuierlichen Absenkung der Umfeldbeleuchtung. Daher entsteht kein Dunkeltal, sondern eine Einstellung des Potenzials auf eine "Grundlinie". Anschließend folgt der Hellanstieg. Ergebnis ist das Verhältnis von Hellanstieg (Maximum Hellphase) zur Grundlinie. Dieser Test dauert länger, zeigt aber eine geringere Variabilität. Die Helligkeit des Stimulus für den Hellanstieg sollte 50 bis 100 cd/m2 bei dilatierter Pupille und 400 bis 600 cd/m2 bei neutraler Pupille betragen.

3. Schnelle Oszillation:
Vor der jeweiligen Dunkelphase können durch einige Reizintervalle von abwechselnd je 60 bis 80 Sekunden hell und dunkel die schnellen Oszillationen ausgelöst werden.

4. Untersuchungsdauer:
45 bis 60 Minuten.

7.2.5. Fehlerquellen

Wesentliche Fehlerquellen beruhen auf nicht koordinierten Blickbewegungen (unzureichende zentrale Fixation, Nystagmus, mangelnde Kooperation) oder auf schlechtem Elektrodensitz.

7.2.6. Befunddarstellung, Wiedergabe

Die Blickbewegungen führen zu entsprechenden Potenzialwechseln. Diese Originalmessungen sollten zur Beurteilung der Qualität auch bei Geräten mit automatischer Messung dargestellt werden. Mögliche Artefakte durch überschießende Blickbewegungen müssen berücksichtigt werden. Da der Basiswert und die Höhe des Hellanstiegs interindividuell stark variieren, dient als Parameter für die Beurteilung eines EOG`s die prozentuale Höhe des Hellanstiegs in Bezug entweder zum Dunkeltal oder zur Grundlinie. Die Latenz zwischen Beginn der Hellphase und Gipfel des Hellanstiegs liegt meist um 8 min., sie ist in einigen Fällen deutlich verlängert und sollte angegeben werden. Darüber hinaus sollte das Bestandspotenzial im Dunkeltal bzw. an der Grundlinie in µV angegeben werden.

7.2.7. Qualitätskriterien

Wichtigstes Qualitätskriterium ist die Reproduzierbarkeit der abgeleiteten Potenziale.

7.2.8. Literatur

1. Bach M, Kellner U (2000) Elektrophysiologische Diagnostik in der Ophthalmologie. Ophthalmologe 12:898-920
   ISCEV- Homepage: http://www.iscev.org
   
2. Marmor MF, Zrenner E (1993) Standard for clinical electro-oculography. Arch Ophthalmol 111:601-604
   
3. Marmor MF (1998) Standardization notice: EOG standard reapproved. Doc Ophthalmol 95:92-92

7.2.9. Gerätetabellen

Siehe unten

7.3. Elektroretinografie (Blitz-ERG, Ganzfeld-ERG)

7.3.1. Untersuchungsziel

Untersuchung der Funktion retinaler Zellen in den äußeren und mittleren Netzhautschichten (Photorezeptoren, Bipolarzellen, Müller-Zellen und amakrine Zellen).

7.3.2. Definition

Ableitung eines durch einen Lichtreiz ausgelösten Summenpotenzials der Netzhaut mit Hilfe einer Hornhautelektrode. Durch Variation des Lichtreizes und der Adaptation des Auges sind Summenpotenziale mit unterschiedlicher Zusammensetzung des retinalen Ursprungs ableitbar. Weil die mit dem ERG abgeleiteten Potenziale einer Summenantwort zahlreicher retinaler Zellen entsprechen, sind generalisierte Störungen leichter als regionale Störungen zu erkennen. Die in zeitlicher Folge nach einem Lichtreiz in der Netzhaut auftretenden Potenziale verschiedener Zellen überlagern sich gegenseitig. Während die Potenziale einiger Zellgruppen die Reizantwort dominieren, lassen sich Potenziale anderer Zellgruppen nur mit sehr speziellen Reizbedingungen nachweisen. Durch Kombination spezifischer Reizbedingungen besteht die Möglichkeit, bestimmte Zellsysteme der Netzhaut differenziert zu untersuchen. Antworten auf schwache Lichtreize bei Dunkeladaptation entstammen dem Stäbchensystem, auf helle Lichtreize oder Flimmerlicht bei Helladaptation dem Zapfensystem.
Die a-Wellen entstammen den Photorezeptoren, die b-Wellen dem Komplex von Bipolar- und Müller Zellen und die oszillatorischen Potenziale wahrscheinlich den amakrinen Zellen.

7.3.3. Indikation

Erstdiagnose, Differenzialdiagnose und Verlaufskontrolle hereditärer Netzhauterkrankungen; Differenzieren zwischen Erkrankungen der Stäbchen, Zapfen und inneren Netzhautschichten; Erkennen nicht manifestierender Genträger (x-chromosomale Retinitis pigmentosa, kongenitale stationäre Nachtblindheit); Früherkennen toxischer Netzhautschäden; Verlaufs- und Therapiekontrolle bei einzelnen Netzhauterkrankungen; Funktionsabschätzung bei massiven Medientrübungen, bei unklarer Vorgeschichte; Vitamin A-Mangel; unklare Visusminderungen oder Gesichtsfeldausfälle (nach VEP und mfERG); Prüfung auf Simulation und Aggravation (nach VEP, PERG und mfERG); Evaluierung der Netzhautfunktion (Gutachten).

7.3.4. Methodik

Untersuchungsmethodik:
Die Untersuchungsbedingungen müssen den von der ISCEV erarbeiteten Standards für klinische Elektroretinografie (Marmor et al. 1989 u. 1995) entsprechen.

Technische Voraussetzungen:
Zur Stimulation der Netzhaut mit weißem Licht sollte ein Ganzfeld verwendet werden, um eine gleichmäßige Ausleuchtung der Netzhaut zu erreichen. Die besten Ableitbedingungen hat man mit einer Hornhaut-Kontaktlinsen-Elektrode. Faden- und Goldfolien-Elektroden mit Hornhautkontakt führen zu etwas niedrigeren Amplituden und unter Umständen etwas schlechter reproduzierbaren Potenzialen, können aber bei entsprechender Erfahrung ebenfalls verwendet werden. Referenz¬elektroden können an der Stirn oder seitlich am Auge angebracht werden. Die Masseelektrode kann z. B. am Ohrläppchen angebracht werden.

Lichtquelle:
Es sollten kurze Lichtreize (< 5 ms) von weißem Licht verwendet werden. Ein Blitz von 1,5 bis 3,0 cd.s.m-2 wurde als Standardblitz definiert. Bei Helladaptation sollte die weiße Hintergrundbeleuchtung eine gleichmäßige Helligkeit von 17 bis 34 cd.m-2 haben. Bei Verwenden eines Standardblitzes am oberen Ende des definierten Bereichs sollte auch die Hintergrundleuchtdichte im helleren Bereich liegen und umgekehrt. Um schwache Lichtreize zu erhalten, muss die Möglichkeit bestehen, den Standardblitz um mindestens 3 logarithmische Einheiten zu reduzieren.

Verstärker:
Der Frequenzbereich sollte 0,3 bis 300 Hz umfassen. Für die oszillatorischen Potenziale ist eine Einschränkung auf 75 bis 300 Hz erforderlich.

Patientenvorbereitung:
Eine maximale Pupillendilatation ist zur gleichmäßigen Ausleuchtung der Netzhaut notwendig. Eine 20-minütige Dunkeladaptation ist vor Beginn der Untersuchung erforderlich. Starke Helligkeit (Sonne, Ophthalmoskopie, Angiografie) sollte innerhalb einer Stunde vor Untersuchung vermieden werden.

Testablauf

1. Stäbchenantwort: Sie wird nach der Dunkeladaptation mit einem schwachen Blitz (2,5 logarithmische Einheiten unter dem Standardblitz) abgeleitet.
   
2. Maximalantwort (kombinierte Stäbchen-Zapfenantwort): Sie wird bei Dunkeladaptation mit dem Standardblitz abgeleitet.
   
3. Oszillatorische Potenziale: Sie werden wie die Maximalantwort bei Dunkeladaptation mit dem Standardblitz, aber mit einem veränderten Frequenzbereich abgeleitet (s.o.).
   
4. Zapfenantwort auf Einzelblitze: Sie wird nach 10-minütiger Helladaptation bei Hintergrundbeleuchtung mit dem Standardblitz abgeleitet.
   
5. Zapfenantwort auf Flimmerlicht: Sie wird bei Hintergrundbeleuchtung mit dem Standardblitz mit einer Blitzfrequenz von 30 Hz abgeleitet.
   
6. Untersuchungsdauer: 60 Minuten (inkl. Dunkeladaptation).

7.3.5. Fehlerquellen

Schlecht sitzende Hornhautelektroden und Referenzelektroden an der Haut; unzureichend weite Pupillen mit vermindertem Lichteinfall; Artefakte durch Augenbewegungen während der Ableitung; zu kurze oder inadäquate Dunkel- oder Helladaptation.

7.3.6. Befunddarstellung, Wiedergabe

In den Einzelblitzantworten (1, 2, 4) sind die a- und b-Wellen die wichtigsten Potenziale. Es werden die Amplituden und Latenzen/Gipfelzeiten der a- und b-Wellen gemessen. Bei der Flimmerlichtantwort (5) werden die Amplitude und die Gipfelzeit gemessen. Bei den oszillatorischen Potenzialen (3) können Amplituden und Gipfelzeiten der einzelnen Potenziale (OP1 - 4) gemessen werden. Es ist erforderlich, neben den gemessenen Werten auch die für das Labor gültigen Normwertbereiche (5 und 95% Perzentile) anzugeben.

7.3.7. Qualitätskriterien

Wichtigstes Qualitätskriterium ist die Reproduzierbarkeit der abgeleiteten Potenziale.

7.3.8. Literatur

1. Bach M, Kellner U (2000) Elektrophysiologische Diagnostik in der Ophthalmologie. Ophthalmologe 12:898-920
   ISCEV- Homepage: http://www.iscev.org
   
2. Marmor MF, et al. (1989) Standard for clinical electroretinography. Arch Ophthalmol 107:816-819
   
3. Marmor MF, Zrenner E (1999) Standard for clinical electroretinography (1999 update). Doc Ophthalmol 97:143-156

7.3.9. Gerätetabellen

Siehe unten

7.4. Multifokale Elektroretinografie (mfERG)

7.4.1. Untersuchungsziel

Untersuchung der lokalen Funktion retinaler Zellen in den äußeren und mittleren Netzhautschichten (Zapfen, Bipolar-, Müller-Zellen) am hinteren Pol.

7.4. 2. Definition

Ableitung lokaler Summenpotentiale der Netzhaut mit Hilfe einer Hornhautelektrode wie beim konventionellen ERG. Die spezielle Form des Reizes und die nachfolgende Analyse erlauben die Berechnung einer topographischen Karte der ERG-Antworten. Die Stimulation erfolgt in der Regel an einem Monitor, auf dem ein Reizfeld mit vielen Elementen (61 bis 253), typischerweise in sechseckiger Form, dargeboten wird. Die Hälfte der Sechsecke erscheint schwarz, die andere Hälfte weiß. Beim Ansehen scheinen die einzelnen Sechsecke zufällig zu blinken, jedoch wechselt jedes Element in einer vorgegebenen Sequenz (m-Sequenz) zwischen schwarz und weiß, so dass die mittlere Helligkeit gleich bleibt. Bei der Analyse wird das von einer Hornhautelektrode abgeleitete Signal mit den 'schwarz’ und 'weiß’- Phasen jedes einzelnen Sechsecks korreliert und daraus das lokale ERG für jedes Sechseck errechnet. Dabei entsteht eine Reizantwort mit einer negativen (N1), positiven (P1) und einer zweiten negativen Komponente (N2).
Aufgrund der Helligkeit werden im mfERG im Allgemeinen nur Potenziale des Zapfensystems gemessen. Das mfERG erlaubt eine detaillierte Untersuchung der Makulafunktion, während im Ganzfeld-ERG Makulaschäden wegen des geringen Anteils der Makula an der Netzhaut (ca. 3%) oft nicht erkennbar sind. Aufgrund der Häufigkeit und Variabilität von Makulaerkrankungen bestehen breite Einsatzmöglichkeiten, wobei die klinische Bedeutung für viele Erkrankungen noch in Studien nachgewiesen werden muss.

7.4. 3. Indikation

Früherkennung von makulären Funktionsstörungen, unter Umständen bei normaler Morphologie; Differenzialdiagnose und Verlaufskontrolle hereditärer Netzhauterkrankungen; Differenzierung zwischen Affektionen von Stäbchen und Zapfen; Früherkennung toxischer Netzhautschäden (Chloroquin); unklare Visusminderungen oder Gesichtsfeldausfälle; Differenzialdiagnose retinaler / postretinaler Schäden in Verbindung mit dem VEP; Simulation / Aggravation in Verbindung mit dem VEP; Evaluierung der Makulafunktion (Gutachten).

7.4. 4. Methodik

Untersuchungsmethodik:
Die Untersuchungsbedingungen müssen der von der ISCEV erarbeiteten Leitlinie für multifokale Elektroretinografie (Marmor et al. 2003) entsprechen.

Technische Voraussetzungen:
Die Präsentationen des Reizfeldes (ca. 20 bis 30 Grad Radius) erfolgt in der Regel auf einem Monitor, kann aber auch über ein Scanning-Laser-Ophthalmoskop erfolgen. Die Leuchtdichte der weißen Felder sollte 100 bis 200 cd/m2 betragen, die Leuchtdichte der schwarzen Felder < 1 cd/m2. Zahlreiche Formationen des Reizfeldes sind denkbar. Üblicherweise besteht das Reizfeld aus 61 (103, 241) Sechsecken, die in Proportion zur Abnahme der Photorezeptordichte von innen nach außen größer werden. Die zentrale Fixation wird durch entsprechende Punkte oder Kreuze vorgegeben.
Die Ableitung erfolgt wie beim ERG mit einer Hornhautelektrode. Die besten Ableitbedingungen hat man mit einer Hornhaut-Kontaktlinsen-Elektrode mit klarer Optik. Faden- und Goldfolien-Elektroden mit Hornhautkontakt führen zu etwas niedrigeren Amplituden und unter Umständen etwas schlechter reproduzierbaren Potentialen, können bei entsprechender Erfahrung aber ebenfalls verwendet werden. Referenzelektroden können an der Stirn oder seitlich am Auge angebracht werden. Die Masseelektrode kann z. B. am Ohrläppchen angebracht werden.
Verstärker: Die Verstärkung sollte 100.000 bis 200.000fach erfolgen. Der Frequenzbereich sollte 3 (bis 10) bis 300 Hz umfassen.

Patientenvorbereitung:
Eine maximale Pupillendilatation sollte erfolgen. Größere Refraktionsfehler (> ± 3 dpt.) sollten ausgeglichen werden. Starke Helligkeit (Sonne, Ophthalmoskopie, Angiografie) sollte innerhalb einer Stunde vor Untersuchung vermieden werden.

Testablauf:
Ableitung von mehreren Untersuchungsabschnitten von jeweils ca. 30 s Dauer nacheinander. Die Zahl der einzelnen Untersuchungsabschnitte sowie deren Dauer hängt von den gewählten Parametern ab. Die Fixation muss während der Ableitung kontrolliert werden. Monokulare und binokulare Ableitung sind möglich. Bei binokularer Ableitung ist besonders darauf zu achten, dass beide Augen gut fixieren (Phorie). Untersuchungsdauer: 20-30 Minuten

7.4. 5. Fehlerquellen

Wichtige Fehlermöglichkeiten sind: schlecht sitzende Elektroden, fehlerhafte Leuchtdichten auf dem Reizbildschirm, mangelnde Fixation durch den Patienten (z. B. Phorie), Artefakte durch Augenbewegung während der Ableitung (Nystagmus), Medientrübungen, fehlender Ausgleich größerer Refraktionsfehler (> ± 3 dpt.), falscher Untersuchungsabstand.

7.4. 6. Befunddarstellung, Wiedergabe

Wichtig für die Beurteilung ist die Darstellung der Originalantworten, um Artefakte sicher erkennen zu können. Der Einsatz mathematischer Artefaktunterdrückungen (spezielle Filter, Mittelung mit den Nachbarfeldern) muss erkennbar sein. Da die Fläche der einzelnen Sechsecke umgekehrt proportional zur Photorezeptordichte gewählt wurde, ergeben sich normalerweise überall etwa gleichgroße Kurven. Der regionale Vergleich (z. B. Zentrum vs. Peripherie) macht die Auswertung unabhängig von der hohen interindividuellen Amplituden-Variabilität. Das Zusammenrechnen einzelner lokaler Antworten z. B. in konzentrischen Ringen um die Fovea kann regionale Variationen der Amplituden und Gipfelzeiten leichter erkennbar machen. Die farbige 3D-Darstellung ist eine attraktive, auch Laien zugängliche Form der Befundpräsentation. Sie ist jedoch mit Zurückhaltung zu gebrauchen, da aufgrund der nötigen Umrechnung von Kurven in eine einzelne Zahl, sowie Gewichtung durch die Sechseckgröße auch bei fehlenden Potenzialen noch eine 3D-Darstellung resultieren kann, insbesondere ein artifizieller Zentralgipfel. Darüber hinaus berücksichtigt die 3D-Darstellung vorwiegend Amplitudenveränderungen, nicht aber Gipfelzeitverschiebungen. Eine 3D-Darstellung ist daher nur bei guten Originalantworten ohne wesentliche Zeitveränderungen aussagekräftig.

7.4. 7. Qualitätskriterien

Wichtigstes Qualitätskriterium ist die Reproduzierbarkeit der abgeleiteten Potenziale.

7.4. 8. Literatur

1. Bach M, Kellner U (2000) Elektrophysiologische Diagnostik in der Ophthalmologie. Ophthalmologe 12:898-920
   ISCEV- Homepage: http://www.iscev.org
   
2. Marmor MF, Hood D, Keating D, Kondo M, Seeliger M, Miyake Y (2003) Guidelines for basic multifocal electroretinography. Doc Ophthalmol 106:105-115
   

7.4.9. Gerätetabellen

Siehe unten

7.5. Muster-Elektroretinografie (Muster-ERG, PERG)

7.5.1. Untersuchungsziel

Funktionsdarstellung der retinalen Ganglienzellen.

7.5.2. Definition

Das Muster-ERG (PERG) wird wie ein ERG oder mfERG abgeleitet, doch als Reiz dient ein Muster, welches sich zeitlich verändert, in der mittleren Leuchtdichte jedoch dabei konstant bleibt, z. B. ein alternierendes Schachbrettmuster wie beim Muster-VEP (siehe dort). Es kann damit spezifisch die Funktion der inneren Netzhaut geprüft werden, insbesondere der Ganglienzellen. Die Amplitude des PERGs (0,5 bis 8 µV) ist so klein gegenüber Überlagerungen durch Muskelartefakte, dass es erst durch Mittelung ('averaging') messbar wird. Die retinale Lokalisation entspricht der Reizfläche, die Exzentrizitätsabhängigkeit ist foveal betont, fällt aber weniger steil ab als die des VEP. Der retinale Kontrast ist bestimmend für die Amplitude, daher sind optimale Korrektion und eine gute optische Abbildungsqualtität wichtig. Die PERG-Ableitung stellt höhere Anforderungen an die Güte der optischen Abbildung im Auge und an die Messtechnik als die Ableitung des VEP´s. PERG-Messtechnik und klinische Einschätzung sind noch im Fluss.

7.5.3. Indikation

Unklare Visusminderungen, funktionelle Sehstörung: in Verbindung mit dem VEP; Früherkennung von Glaukom; Evaluation der Makulafunktion.

7.5.4. Methodik

Untersuchungsmethodik:
Als Reiz wird ein Schachbrettmuster mit einer Reizfläche von 10° bis 16° und einer Karogröße von 0,75° (40') empfohlen. Der Kontrast sollte möglichst hoch (mindestens 80%) sein, die Helligkeit der hellen Karos = 80 cd/m2. Als Basisuntersuchung wird das transiente PERG mit 2 bis 6 Wechseln/s empfohlen. Zur Auswertung von steady-state-Messungen (16 Wechsel/s) sollte fourieranalytisch die 1. Oberwelle (= Wechselfrequenz) bestimmt werden.

Elektroden, Verstärker:
Geeignet sind ERG-Elektroden, welche die Optik nicht beeinträchtigen, also z. B. Goldfolien- oder Faser-Elektroden (z. B. DTL). Besonders wichtig ist eine gut definierte, reproduzierbare Elektrodenposition. Der Elektrodenwiderstand sollte im Allgemeinen nicht im Auge gemessen werden. Referenzelektroden sind dicht neben dem jeweiligen Auge im Schläfenbereich anzubringen, Masse-Elektrode an beliebiger Stelle am Kopf. Reinigung und Sterilisierung der Elektroden erfolgt wie beim Blitz-ERG. Verstärkung mit einem Frequenzbereich von 1 bis 100 Hz ohne 50 Hz-Kerbfilter. Analyseintervall mindestens 150 ms; mindestens 150 Durchläufe; Artefaktunterdrückungsschwelle etwa bei 100 µV.

Testablauf:
Die Pupillen sollten spielen, weder durch Miotika noch durch Mydriatika beeinflusst sein. Es muss eine optimale Korrektion für die Bildschirmentfernung getragen werden. Der Patient soll entspannt sitzen, um Muskelartefakte zu reduzieren. Jede Messung muss mindestens einmal wiederholt werden.

7.5.5. Fehlerquellen

Häufigste Störeinflüsse und Artefaktmöglichkeiten sind: falscher Elektrodensitz, Herausfallen der Elektrode, Leitfähigkeitsstörungen der Elektrode; Fehlrefraktion (falsche Brille); zu viele Augenbewegungen und Lidschläge; Medientrübungen; mangelnde Mitarbeit bei Simulation oder Aggravation.

7.5.6. Befunddarstellung, Wiedergabe

Ein typisches PERG weist eine sehr kleine Negativität bei ca. 35 ms (N35) auf, eine Positivität bei 50 ms (P50) und eine weitere Negativität bei ca. 95 ms (N95). Die Amplitude der P50-Komponente wird vom Basiswert oder der N35 (falls erkennbar) gemessen, die der N95 vom P50-Gipfel zum N95-Tal. Als Latenz sollte die der P50 angegeben werden (im Gegensatz zum VEP sind die Latenzen wahrscheinlich klinisch wenig relevant).
Im Befund sollten angegeben werden: Messparameter, Amplituden (evtl. Latenzen) der PERG-Komponenten, die jeweilige Labornorm und Hinweise auf eventuelle Einschränkungen der optischen Abbildung.

7.5.7. Qualitätskriterien

Wichtigstes Qualitätskriterium ist die Reproduzierbarkeit der abgeleiteten Potenziale.

7.5.8. Literatur

1. Bach M, Hawlina M, Holder GE, Marmor MF, Meigen T, Vaegan, Miyake Y (2000) Standard for pattern electroretinography. Doc Ophthalmol 101:11-18
   
2. Bach M, Kellner U (2000) Elektrophysiologische Diagnostik in der Ophthalmologie. Ophthalmologe 12:898-920
   ISCEV- Homepage: http://www.iscev.org

7.5.9. Gerätetabellen

Siehe unten

7.6. Visuell evozierte Potenziale (VEP)

7.6.1. Untersuchungsziel

Funktionsüberprüfung der gesamten Sehbahn bis zum visuellen Cortex.

7.6.2. Definition

VEP steht für visuell evoziertes (cortikales) Potenzial. Es wird vornehmlich von den intrazellulären exzitatorischen postsynaptischen Potenzialen der kortikalen Neurone generiert, wahrscheinlich in den Sehrindenarealen V1 bis V3. Als Teil des EEG (Elektroenzephalogramm) spiegelt das VEP eine Massenaktivität der Großhirnrinde wider, ist dabei so klein gegenüber dem Hintergrunds-EEG, dass es erst nach Mittelung ('averaging') erkennbar wird. Das VEP hat eine sehr steile Exzentrizitätsabhängigkeit. Je nach verwendetem Lichtreiz unterscheidet man "Muster-VEP" und "Blitz-VEP".

7.6.3. Indikation

Neuritis nervi optici; Abklärung unklarer Visusminderungen und unklarer Gesichtsfeldausfälle; hereditäre Erkrankungen der Sehbahn; Früherkennung toxischer Schädigung der Sehbahn (z. B. Ethambutol, Tabak-Alkohol); orbitale oder zerebrale Raumforderungen; Therapiekontrolle bei endokriner Orbitopathie; Albinismus (insbesondere okulärer Albinismus als Differenzialdiagnose bei kongenitalem Nystagmus); Amblyopie; Funktionsabschätzung bei massiven Medientrübungen, bei unklarer Vorgeschichte (Blitz-VEP); Funktionsabschätzung der gesamten Sehbahn (Gutachten).

7.6.4. Methodik

Untersuchungsmethodik:
Der vorwiegend empfohlene Musterumkehrreiz (´pattern-reversal´) soll aus schwarzweißen Karos (Schachbrett) oder schwarzweißen Gitterstreifen beste¬hen, die abrupt alternieren. Es darf dabei keine globale Helligkeitsänderung auftreten. Wenigstens 2 Karogrößen sollten verwendet werden: 1° und 0,25° (15 Bogenminuten); das Reizfeld sollte größer als 15° sein.

Beim Muster-An-Aus-Reiz (pattern-onset/offset) erscheint das Muster (‘onset’) plötzlich aus einem homogen grauen Hintergrund. Es sollte 200 ms sichtbar sein, gefolgt von 400 ms grau (‘offset’). Die Muster entsprechen denen beim Musterumkehrreiz. Beim Erscheinen und Verschwinden des Musters darf keine globale Helligkeitsänderung auftreten. Die Analysezeit sollte die onset- sowie die offset-Antworten enthalten.

Beim Blitzreiz (mit Stroboskop-Blitzgerät) sollte die Blitzfläche wenigstens 20° des Gesichtsfeldes betragen, die Blitzdauer sollte unter 5 ms liegen. Der Reiz sollte diffus sein und eine Intensität von 1,5 bis 3 cd•s/m2 aufweisen (Standard-Blitz des ISCEV-ERG-Standards). Blitzreize führen zu wenig aussagekräftigen VEP´s und sollten nur bei schwierigen oder komatösen Patienten und bei Trübungen der abbildenden Medien eingesetzt werden, die ein scharfes Netzhautbild verhindern. Die Kurvenform des VEP´s hängt von der Zeitfrequenz des Reizes ab. Wir empfehlen eine Frequenz unter 2 Hz, bei der ein transientes VEP entsteht.

Reizkalibrierung:
Bei Schachbrettreizen soll die Kantenlänge eines einzelnen quadratischen Karos in Grad Sehwinkel angegeben werden, unter 1° kann auch die Einheit Bogenminuten verwendet werden. (Faustregel: bei 57 cm Abstand entspricht 1° = 1 cm). Die Leuchtdichte der weißen Flächen soll = 80 cd/m2 betragen und um weniger als 30% über die Reizfläche hinweg schwanken. Der Michelson-Kontrast (relativer Helligkeitsunterschied der hellen und dunklen Elemente) sollte mindestens 75% betragen (bei onset-Reizen muss der Kontrast niedriger liegen, weil sonst Helligkeitsartefakte nicht vermeidbar sind). Die Lichtmessungen sollen mit einem abbildenden Photometer (Spotmeter) ausgeführt werden.

Elektroden:
Silber-Silberchlorid-Elektroden oder Goldnapf-Elektroden werden empfohlen. Der Elektrodenwiderstand sollte unter 4 kOhm liegen. Die aktiven Elektroden sollen über dem visuellen Kortex bei O3 und O4 angebracht werden (10-20-System, Jasper 1958), zusätzlich kommen O1, O2 und Oz in Frage. Als Referenz dient Fz, Masseelektrode an beliebiger Stelle am Kopf.

Messung:
Zeitkonstante >/= 0,16 s (d. h. untere Grenzfrequenz </=1 Hz), Filter (obere Grenzfrequenz) über 100 Hz, kein Kerbfilter zur Unterdrückung von Netzbrummen. Analysezeit mindestens 250 ms; mindestens 60 Durchläufe (je nach Signal/ Rausch-Verhältnis). Jede Messung soll mindestens 1x wiederholt werden.

Testablauf:
Die Pupillen sollten spielen, d. h. nicht durch Miotika oder Mydriatika beeinflusst sein. Bei Musterreizen muss eine optimale Korrektion für die Bildschirmentfernung vorliegen. Bei Blitzreizen darf das Partnerauge nicht mitgereizt werden. Der Patient soll entspannt sitzen, um Muskelartefakte zu reduzieren.

Zur Erfassung prächiasmaler Schäden soll monokular mit transientem Schachbrett-Umkehrreiz gereizt werden, möglichst dreikanalige Ableitungen bei Oz, O4 und O3 gegen Fz. Ein signifikanter Seitenunterschied im VEP zeigt an, dass irgendwo auf dem Signalweg von der Augenoptik über die Retina bis zum Nervus opticus eine Schädigung vorliegt.

Zur Erfassung chiasmaler und postchiasmaler Schäden soll monokular mit transienten Schachbrett-Umkehr- oder onset/offset-Reizen gereizt werden, möglichst dreikanalig bei Oz, O4 und O3 gegen Fz, zusätzlich evtl. O2 und O1. Soll mit einem Halbfeldreiz selektiv eine Hemisphäre aktiviert werden, dann soll er mindestens 15° Radius haben und mit mindestens 5 Kanälen abgeleitet werden.

7.6.5. Fehlerquellen

Häufige Störeinflüsse und Artefaktmöglichkeiten sind: Verrutschen der Elektroden, mangelnder Kontakt zur Haut, Abfallen einer Elektrode während der Messung; mangelhaft kontrollierte Helligkeit des Reizbildschirms. Folge: Latenz wird verfälscht; überlagerte Augenbewegungen (Nystagmus) oder ungenügende Fixation; Medientrübungen und Fehlrefraktion (falsche Brille, mangelnde Mitarbeit bei Simulation/Aggravation). Folge: Latenz wird erhöht, Amplituden sind reduziert; Auswertung von Zufallsgipfeln bei zu geringer Amplitude; Patientenkooperation (Fixation, Akkommodation) bei Fragestellung Simulation oder Aggravation.

7.6.6. Befunddarstellung, Wiedergabe

Latenzen werden vom Beginn des Durchlaufs (der mit dem Musterwechsel übereinstimmen soll) zum relevanten Gipfel bzw. Tal gemessen. Ein typisches Muster-VEP weist eine Negativität bei ca. 80 ms (N80) auf, eine Positivität bei 100 ms (sog. P100) und eine weitere Negativität bei ca. 135 ms (N135). Messparameter sind die Latenz des P100 und die Amplitude, die man entweder als Differenz P100 - N80 misst, oder als Mittelwert von P100 - N80 und P100 - N135. Der Bericht sollte immer 2 Ableitungen bei jeder Reizbedingung zeigen. Dabei sind die Größe des Reizes und der Reizelemente, die Blitzintensität, der Kontrast, das untersuchte Auge und die Elektrodenmontage bei jeder Kurve anzugeben.
Die Interpretation soll Aussagen über den Grad der Normalität/Normabweichung relativ zur Labornorm oder falls möglich zum Partnerauge enthalten. Die Art der Abweichung sollte beschrieben und in Beziehung zum klinischen Bild und anderen elektrodiagnostischen Ergebnissen gesetzt werden. VEP-Veränderungen sind nicht spezifisch, die Auswertung soll sowohl mögliche optische, ophthalmologische wie neurologische Probleme berücksichtigen.

7.6.7. Qualitätskriterien

Wichtigstes Qualitätskriterium ist die Reproduzierbarkeit der abgeleiteten Potenziale.

7.6.8. Literatur

1. Bach M, Kellner U (2000) Elektrophysiologische Diagnostik in der Ophthalmologie. Ophthalmologe 12:898-920
   
2. Jasper HH (1958) Report of the Committee on methods of clinical examination in electroencephalography. The ten-twenty electrode system of the international federation. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 10:370-375
   
3. Harding GFA et al (1996) Standard for visual evoked potentials. Vision Res 36:3567-3572
   ISCEV- Homepage: http://www.iscev.org
   
4. Marmor MF (1990) An international standard for electroretinography. Doc Ophthalmol 73:288 302

7.6.9. Gerätetabellen

Siehe unten

7.7. Gerätetabellen

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