Empfehlungen, Leitlinien

Empfehlungen der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft e.V. zur
Qualitätssicherung bei sinnesphysiologischen Untersuchungen und Geräten

3. Kinetische Perimetrie

3.1. Untersuchungsziel

Mit der kinetische Perimetrie wird die topographische Verteilung der Lichtunterschiedsempfindlichkeit mittels bewegter Messmarken unterschiedlichen Reizwertes (Leuchtdichte und Größe) untersucht. Dabei kann der Prüfreiz entweder manuell mit mechanischer oder mit servomotorgestützter Transmission bewegt werden. In letzterem Fall kann der Untersucher Anfangs- und Zielorte der Reizmarke sowie deren Winkelgeschwindigkeiten festlegen. Bezüglich der physikalisch-technischen Parameter wurden die Vorgaben der DIN EN ISO 12866:2000-03 berücksichtigt. In der Tabelle 1 sind die Geräteanforderungen für die manuelle kinetische Perimetrie bei gutachtlichen Untersuchungen zusammengestellt (1).

3.2. Definition

Das Gesichtsfeld ist die Gesamtheit aller visuellen Sinneseindrücke, die von einer Person bei unbewegtem Auge und unbewegtem Kopf wahrgenommen werden können. Unter kinetischer Perimetrie versteht man Verfahren zur Untersuchung des Gesichtsfelds mit bewegten Prüfmarken, die meist auf einer kugelförmigen Projektionsfläche dargeboten werden. Erfolgt die Untersuchung mit definierter Prüfmarke auf einer ebenen Fläche, so spricht man von Kampimetrie, z.B. am Bjerrum-Schirm.

3.3. Indikation

Perimetrische Verfahren werden immer dann eingesetzt, wenn Sehbahnläsionen gesucht werden. Weitere Anwendungsbereiche sind Eignungsbegutachtungen (z.B. für die Verkehrsophthalmologie, Arbeitsmedizin) sowie gutachtliche Fragestellungen. Perimetrische Techniken werden auch zur Abklärung bei bestimmten Simulationsformen eingesetzt.
Kinetische Verfahren bieten sich immer dann an, wenn ausgedehnte, vorwiegend tiefe Gesichtsfelddefekte mit steil abfallenden Skotomgrenzen vorhanden sind. Hierzu zählen u.a. konzentrische Gesichtsfeldeinschränkungen, Halbseitendefekte und fortgeschrittene Nervenfaserbündelausfälle. Die kinetische Perimetrie sollte bevorzugt bei Patienten mit reduzierter Kooperationsfähigkeit eingesetzt werden, da der Untersucher den Untersuchungsablauf den Möglichkeiten des Patienten anpassen kann. Darüber hinaus hat die kinetische Perimetrie bei praktisch allen gutachtlichen Fragestellungen (Führerschein, Sozialgericht, Blindengeld, u.a.) die im Zweifelsfall entscheidende Bedeutung.
In Verbindung mit einer automatischen statischen Rasterperimetrie des zentralen 30°- Gesichtsfeldes lässt sich die kinetische Perimetrie klinisch sehr vorteilhaft für eine rasche und gezielte Untersuchung der Gesichtsfeldperipherie einsetzen. In Kombination mit statischen Prüfpunktdarbietungen ermöglicht die kinetische Perimetrie den Nachweis eines Riddoch-Phänomens (statokinetische Dissoziation), das besonders ausgeprägt bei einigen neuroophthalmologischen Krankheitsbildern auftreten kann. Hierbei werden bewegte Prüfmarken erheblich besser erkannt als unbewegte Reize mit sonst identischen Eigenschaften.

1.) Die Rechtskommission von DOG und BVA stellt fest, dass bei der Begutachtung nach dem Schwerbehindertengesetz und dem sozialen Entschädigungsrecht nur die vom Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung herausgegebenen Anhaltspunkte für die ärztliche Begutachtung gelten. Danach sind zur Zeit für die gutachtliche Perimetrie nur das Goldmann-Perimeter der Fa. Haag-Streit, das Twinfield-Perimeter der Fa. Oculus und das Octopus 101 der Fa. Haag-Streit, Deutschland mit manuell frei geführter, kinetischer Perimetrie zugelassen.

3.4. Methodik

Üblicherweise werden Halbkugel- oder Kuppelperimeter mit homogener, definierter Hintergrundsleuchtdichte meist mit 10 cd/m² eingesetzt. Das am weitesten verbreitete Instrument dieser Art ist das Perimeter nach Goldmann. Eine vergleichende Gegenüberstellung findet sich in Tab. 2 bis 5. Bei kampimetrischen Untersuchungen kann mit variablen Untersuchungsabständen gearbeitet werden. Dieser Umstand lässt sich für Untersuchungen mit hoher Ortsauflösung und bei Simulationstests nutzen. Bei Steigerung der Untersuchungsentfernung vergrößern sich in entsprechendem Ausmaß auch die Gesichtsfelddefekte und umgekehrt. In einfachster Form wird diese Untersuchung klinisch in Form eines sog. Konfrontationsgesichtsfeldes ("Fingerperimetrie") z.B. am Krankenbett oder bei schlecht kooperationsfähigen Patienten durchgeführt. Der Untersucher sollte hierbei beide Hände verwenden, um den Patienten über die zu erwartende Position des Stimulus im unklaren zu lassen. Grundsätzlich ist hierbei auch die Verwendung farbiger, z.B. roter Reizmarken möglich, wobei zusätzlich nach einer Farbentsättigung in bestimmten Gesichtsfeldbereichen gesucht werden kann.

Automatisierte kinetische Perimetrieverfahren
Seit kurzem stehen Automatik-Perimeter zur Verfügung, die neben den statischen Verfahren auch kinetische Gesichtsfelduntersuchungen an demselben Gerät ermöglichen. Neben manueller oder servomotorgestützter Darbietung der Reize lassen sich auch automatisch ablaufende, computergestützte Untersuchungsabläufe generieren und abspeichern. Dies soll eine vom Untersucher unabhängige Bestimmung der Isopteren sowie bessere Verlaufskontrollen ermöglichen.

3.4.1. Strategie

Bei quantitativen Untersuchungen werden mit der kinetischen Perimetrie Orte gleicher Lichtunterschiedsempfindlichkeit (Isopteren) ermittelt und auf dem Formular mit einer Linie verbunden; hierzu werden Prüfmarken mit vorgegebener Größe und Leuchtdichte eingesetzt (Tab. 1 und 6). Der Untersucher bewegt diese Reizmarken gleichförmig und möglichst senkrecht auf die zu erwartende Isoptere zu oder aus einem Skotom heraus, bis sie wahrgenommen wird. Um eine hinreichende Beschreibung des individuellen Gesichtsfeldbergs zu gewährleisten, sollten drei oder vier Reizmarken mit geeigneter Größe und Leuchtdichte benutzt werden, die ausreichend distante Isopteren ergeben. Hierbei sind die Prüfmarken in nicht vorhersehbarer, zufällig wechselnder Abfolge der Meridiane anzubieten. Es wird eine konstante Winkelgeschwindigkeit von 2°/s im zentralen und 5°/s im peripheren Gesichtsfeldbereich empfohlen.
Möglichst immer sollte die Gutachten relevante Reizmarke III/4e, entsprechend 26´ Durchmesser mit 318 cd/m² zur Anwendung kommen. Durch Wahl fein abgestufter Neutralgraufilter (am Goldmann-Perimeter: Positionen a bis e des Schiebereglers) sind die Reize so zu wählen, dass eine weitere Isoptere bei ca. 30° Exzentrizität und mindestens eine Isoptere innerhalb des 15°-Bereichs zu liegen kommt. Danach erfolgen zusätzliche stichprobenartige Darbietungen der Reizmarke innerhalb der jeweils ermittelten Höhenlinien, um isolierte, umschriebene Skotome, z.b. im Bjerrum-Bereich, zu entdecken.
Kleine, lichtschwache Reizmarken sind gerade bei neuroophthalmologischen Störungen wichtig. Diese können einen Halbseitenausfall bereits deutlich zeigen, während die mit großen, lichtstarken Reizmarken bestimmten Außengrenzen noch normal sind. Für den vertikalen Meridian kann so ein dezenter hemianoper Defekt oder im Bereich des (nasalen) horizontalen Meridians ein beginnender nasaler Sprung aufgedeckt werden. Der blinde Fleck wird am besten mit der Marke I/4e untersucht, wenn nötig mit adäquatem Korrektionsglas.

3.4.2. Untersuchungsgang

3.4.2.1. Gerät
Vor Untersuchungsbeginn sollte die korrekte Eichung der Leuchtdichte von Prüfmarke und Hintergrund in der Projektionskuppel überprüft werden (Tab. 2 bis 5). Während des Untersuchungsvorgangs ist eine sorgfältige Fixationskontrolle erforderlich, da bewegte Messmarken besonders zu Blickbewegungen verleiten. Die Untersuchung soll in einem abgedunkelten, von sämtlichen äußeren Reizeinflüssen abgeschirmten Raum stattfinden. Fremdlichteinfall von außen in die Perimeterkuppel ist zu vermeiden.

3.4.2.2. Patient
Grundsätzlich sollte dem Patienten Gelegenheit gegeben werden, sich über einige Minuten hinweg an die Hintergrundleuchtdichte zu adaptieren. In dieser Phase kann der Untersuchungsvorgang erläutert werden. Bei Untersuchungen innerhalb des zentralen 30°-Gesichtsfeldes sollten eine zylindrische Ametropie von mehr als 1 Dioptrien und sphärische Ametropien von mehr als – 4 Dioptrien und je nach Alter von mehr als + 1,0 Dioptrien durch Schmalrandgläser ausgeglichen werden. Auch sollte etwa vom 40. Lebensjahr an eine adäquate Nahaddition zum Einsatz kommen. Die Untersuchung des peripheren Gesichtsfeldes außerhalb von 30° erfolgt grundsätzlich ohne Korrektionsglas.

3.4.2.3. Untersucher
Der Untersucher sollte mit den Gerätespezifikationen, der Bedienung und dem Untersuchungsvorgang gut vertraut sein. Da er seine Strategie auf den zu erwartenden Gesichtsfelddefekt abstimmen muss, sollte er über die Verdachtsdiagnose informiert worden sein und wissen, welche Skotomformen hier zu erwarten sind. Eine ständige Fixationskontrolle ist unbedingt erforderlich. Der Untersucher muss darüber hinaus in der Lage sein, den Patienten in verständlicher Form zu instruieren und zu motivieren.

3.5. Fehlerquellen

Wesentliche Fehlermöglichkeiten liegen in einer fehlerhaften Bewegung der Prüfmarke (zu schnelle, ungleichmäßige, nicht senkrechte Annäherung an die Skotomgrenzen) sowie in einer ungenügenden Fi-xationskontrolle und einer fehlerhaften Kalibrierung der Leuchtdichten. Eine Fehlerquelle ist häufig auch eine zu geringe Zahl oder inadäquate Abstufung der dargebotenen Reize bezüglich Größe und Leuchtdichte (gerade die reizschwachen Marken sind wichtig). Der Blinde Fleck dient bei jeder perimetrischen Untersuchung als Referenzskotom!

3.6. Befunddarstellung, -wiedergabe

Orte, an denen der Patient den Reiz wahrgenommen hat, müssen eindeutig markiert werden, d. h. durch Wahl von geeigneten Symbolen sind auch die Größe und Leuchtdichte des verwendeten Prüfreizes zu kodieren. Es ist empfehlenswert, unmittelbar nach Beendigung der Untersuchung, die Orte gleicher Lichtunterschiedsempfindlichkeit (Isopteren) zu verbinden und Skotomareale zu markieren. Dabei sollen die einzelnen Messorte weiterhin erkennbar bleiben.

3.7. Qualitätskriterien

Ein Überkreuzen von Isopteren oder gar der Verlauf der Isoptere einer reizstärkeren Marke innerhalb der einer reizschwächeren ist nicht plausibel. Mehrfachdarbietungen von identischen Reizmarken sollten zu reproduzierbaren Antworten führen. Sofern der Blinde Fleck nicht in ein Skotom einbezogen ist, sollte er grundsätzlich bei jeder Perimetrie dargestellt werden. Bei unauffälligen Befunden von Augenstellung, Fundusmorphologie und Refraktion sollte dieser bezüglich Position und Ausdehnung einen Normalbe-fund aufweisen: mit der Marke I/4e liegt sein Mittelpunkt 14° temporal, sein Durchmesser ist ca. 6°, zwei Fünftel sind oberhalb und drei Fünftel unterhalb des horizontalen Meridians. Es gibt keine Isoptere, die durch den Blinden Fleck hindurch verläuft. Bei einseitigen bzw. asymmetrischen Gesichtsfelddefekten ist bei prägenikulären Sehbahnläsionen in der Regel eine relative afferente Pupillenstörung (RAPD) am stärker betroffenen Auge zu erwarten.

3.8. Literatur

1. Dannheim F: Perimetrie. In: Straub W, Kroll P, Küchle HJ (Hrsg) Augenärztliche Untersuchungsmethoden. Enke, 1995 Stuttgart
2. Goldmann H (1945) Grundlagen exakter Perimetrie. Ophthalmologica 109:57-70
3. Harms H (1952) Die praktische Bedeutung quantitativer Perimetrie. Klin Monatsbl Augenheilkd 121:683-692
4. Harrington DO, Drake MV: The visual fields. Text and atlas of clinical perimetry. Mosby 6th ed., 1990 St. Louis Baltimore Philadelphia Toronto
5. Riddoch G (1917) Dissociation of visual perception due to occipital injuries with especial reference to appreciation of movement. Brain 40:15-57
6. Schiefer U, Wilhelm H (1995) Gesichtsfeldkompendium. Interpretation perimetrischer Befunde. Fachübergreifende diagnostische Maßnahmen. Klin Monatsbl Augenheilkd 206:206-238
7. Tate GW, Lynn JR: Principle of quantitative perimetry. Grune & Stratton, 1977 New York San Francisco London

3.9. Gerätetabellen

Tabelle 1:
Geräteanforderungen für die manuelle kinetische Perimetrie bei gutachtlichen Untersuchungen

Tabelle 2- 5:
Übersicht der Eigenschaften einiger Parameter, die eine kinetische Perimetrie ermöglichen.
Die Daten beruhen auf Angaben der Hersteller.

Tabelle 2:
Goldmann-Perimeter

Tabelle 3:
Humphrey Field Analyzer IIi-Serie (Modelle 720i, 740i, 745i, 750i

Tabelle 4:
Oculus Twinfield Perimeter

Tabelle 5:
Octopus 101 der Fa. Interzeag AG, Schweiz

Tabelle 6:
Angabe zur Reizgröße am Goldmann-Perimeter mit einem Kugelradius von 30 cm.

Tabelle 1:
Geräteanforderungen für die manuelle kinetische Perimetrie bei gutachtlichen Untersuchungen

1. Kuppelperimeter
2. Untersuchungsbereich: > 70° nach temporal, > 50° nach nasal und unten, > 30° nach oben
3. Hintergrundleuchtdichte 10 cd/m² (weiße, homogene Ausleuchtung)
4. Kontinuierliche Reizmarkenbewegung im gesamten Untersuchungsbereich mit folgenden Eigenschaften: möglichst gleichförmige Winkelgeschwindigkeit in einem Bereich von 2°/s bis 5°/s und in der Untersuchungsentfernung keine mit bloßem Auge sichtbaren Diskontinuitäten („Ruckeln“).
5. Reizmarkenbewegung in jeder beliebigen Richtung im gesamten Untersuchungsbereich. Nur hierdurch wird senkrechte Annäherung an individuelle Skotomgrenze gewährleistet
6. Möglichkeit zum Vorsetzen einer Schmalrand-Nahkorrektion bei Untersuchung innerhalb des zentralen 30°-Gesichtsfeldbereichs
7. Ständige Fixationskontrolle
8. Definierte Größen- und Leuchtdichteabstufungen der (weißen, kreisförmigen) Reizmarken entsprechend Goldmann-Gerät. Zumindest ein Reiz der Größe 26´ und Leuchtdichte 318 cd/m², entspricht III/4e, muss realisiert werden.
9. Möglichkeit der binokularen Gesichtsfelduntersuchung
10. Standardisierte Dokumentation des Untersuchungsergebnisses
    
    1. Topographische Dokumentation der Patientenantworten in einem mittelabstandstreuen, polständigen Koordinatensystem mit mindestens 15° Meridianabstand und mindestens 10° Breitenkreisabstand (vergleichbar dem Dokument des Goldmann-Gerätes)
    2. Angabe der verwendeten Reizmarken (Größe, Leuchtdichte, Winkelgeschwindigkeit im Falle einer servomotorgestützten Untersuchung)
    3. Angabe der Hintergrundleuchtdichte
    4. Angabe des Perimeter-Typs und Art der perimetrischen Untersuchung
    5. Datum der Untersuchung
    6. Patienten- und Untersucher-Identifikation
    7. Angabe des untersuchten Auges (R/ L/ binokular)
    8. Angabe der verwendeten Korrektion
    9. Dokumentation der Pupillenweite
    10. Angaben zu Fixationsverhalten und Kooperation

Zur Geräteliste

Tabelle 2:

Übersicht der Eigenschaften einiger Parameter, die eine kinetische Perimetrie ermöglichen. Die Daten beruhen auf Angaben der Hersteller.

Goldmann-Perimeter

Zur Geräteliste

Tabelle 3:

Übersicht der Eigenschaften einiger Parameter, die eine kinetische Perimetrie ermöglichen. Die Daten beruhen auf Angaben der Hersteller.

Humphrey Field Analyzer IIi-Serie (Modelle 720i, 740i, 745i, 750i)

Zur Geräteliste

Tabelle 4:

Übersicht der Eigenschaften einiger Parameter, die eine kinetische Perimetrie ermöglichen. Die Daten beruhen auf Angaben der Hersteller.

Oculus Twinfield Perimeter

Zur Geräteliste

Tabelle 5:

Übersicht der Eigenschaften einiger Parameter, die eine kinetische Perimetrie ermöglichen. Die Daten beruhen auf Angaben der Hersteller.

Octopus 101 der Fa. Interzeag AG, Schweiz

Zur Geräteliste

Angabe zur Reizgröße am Goldmann-Perimeter mit einem Kugelradius von 30 cm.
Die Reizmarken haben dort eine ovale Form mit einem Achsenverhältnis von 0,7 zu 1.
Die Angabe der Durchmesser bzw. Sehwinkel gelten für Kreise gleicher Fläche.

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