Empfehlungen, Leitlinien

Empfehlungen der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft e.V. zur
Qualitätssicherung bei sinnesphysiologischen Untersuchungen und Geräten

1. Sehschärfeprüfung

1.1. Untersuchungsziel

Die wichtigste Funktionsprüfung in der täglichen Praxis und in der augenärztlichen Begutachtung ist die Feststellung der Sehschärfe. Wegen der Vergleichbarkeit der Untersuchungsergebnisse und zur Qualitätssicherung ist es unbedingt erforderlich, daß der Augenarzt bei gutachterlichen Sehschärfebestimmungen und der Betriebsarzt bei der Sehtestung die internationalen (DIN EN ISO 8596 und 8597) und nationalen Normen (DIN 58220 Teil 3, 5 und 6) einhält.


1.2. Definitionen und physiologische Grundlagen

Für die Bestimmung der Sehschärfe ist die deutsche Fassung der internationalen Normen DIN EN ISO 8596 und 8597 "Sehschärfebestimmung" maßgeblich. Diese haben die bisherige DIN 58220 Teile 1 und 2 abgelöst, aber inhaltlich nur geringe Änderungen gebracht. Der für den Augenarzt wichtigste Teil 3 "Sehschärfebestimmung: Prüfung für Gutachten" von DIN 58220 besteht weiterhin, er hat eine leicht geänderte, neue Fassung, die auf die oben genannten, internationalen Normen Bezug nimmt. Diese Normen enthalten die physikalisch- technischen und verfahrensbedingten Vorschriften, die vom Augenarzt bei gutachterlichen Sehschärfebestimmungen zwingend einzuhalten sind.

Das Normsehzeichen ist nur der Landoltring mit 8 Stellungen und in logarithmischer Progression. Bei Normalsichtigen oder vollkorrigierten Personen, deren Sehschärfe mindestens 1,0 beträgt, können bei einer Eignungsbegutachtung auch andere Optotypen benutzt werden, wenn diese nach DIN EN ISO 8597 an den Landoltring angeschlossen und der Anschluß publiziert wurde (z.B. Buchstabenanschluß(8)). Da Buchstaben und Landoltringe bei verschiedenen Erkrankungen unterschiedliche Resultate ergeben können (9), wird empfohlen, bei allen Begutachtungen einheitlich in Deutschland nur Landoltringe zu benutzen und auf Buchstaben ganz zu verzichten!

Die physikalischen Vorschriften betreffen die Leuchtdichte der Sehzeichen, des Prüffeldes, die Schärfe der Sehzeichen, die Abstände voneinander und vom Rand des Prüffeldes, die Anzahl der Landoltringe mit schrägen und geraden Öffnungen und die Prüfentfernungen (ISO 8596). Nur durch das genaue Einhalten der Bestimmungen durch die betreuenden Firmen und durch den Augenarzt kann die Untersuchung der Sehschärfe bei gutachterlichen Fragestellungen vergleichbar werden. Bei der nicht gutachterlichen Sehschärfebestimmung ist die Einhaltung der Normen nicht vorgeschrieben, aber sie wird jedoch empfohlen, um auch hier die Vergleichbarkeit der Ergebnisse bei Verlaufskontrollen zu gewährleisten.


1.3. Indikationen

Die Sehschärfeprüfung ist bei allen verbal mitarbeitenden Patienten ein unverzichtbarer Bestandteil der augenärztlichen Untersuchung. Besondere Bestimmungen bestehen bei der gutachterlichen Sehschärfebestimmung, bei der Prüfung der Sehschärfe nach G 25 , G 26 und G 37 (4) und bei straßenverkehrsbezogener Sehschärfetestung. Darauf wird in den folgenden Kapiteln eingegangen.

1.4. Methodik

1.4.1. Gutachterliche Sehschärfebestimmung bei Fernblick (Teil 3 der DIN 58 220)

In Teil 3 der DIN 58220 wird die Mindestanzahl von Optotypen pro Visusstufe festgelegt. Es wurde ein Kompromiss zwischen den technischen Möglichkeiten und den optimalen statistischen Forderungen gefunden. Theoretisch am besten wäre es, wenn in jeder Visusstufe 6 richtige von 10 angebotenen Landoltringen als Abbruchkriterium gefordert würden. Dies ist jedoch in einer augenärztlichen Praxis nicht durchführbar. Das Normsehzeichen muss von der Stufe 0,05 bis 0,1 mindestens zweimal, von 0,125 bis 0,2 mindestens dreimal und von 0,25 bis 2,0 mindestens fünfmal in unterschiedlichen Stellungen angeboten werden können. Zwischen 0,2 und 1,25 werden dazu meist Sehzeichenprojektoren eingesetzt. Von 0,02 bis 0,2 kann die Prüfentfernung reduziert werden, oder es können andere Methoden (z.B. Auflichttafeln) benutzt werden. Auch und gerade in den gutachterlich wichtigen Sehschärfestufen unter 0,25 wird dringend empfohlen, fünf Landoltringe anzubieten, um den Visus gleichartig und genauso exakt wie bei höherer Sehschärfe zu prüfen.

Eine Visusstufe gilt nach Teil 3 der DIN 58220 als erkannt, wenn von 5 angebotenen Landoltringen 3 richtig benannt werden. Der Untersuchte muss die Sehzeichen steigender Sehschärfe solange angeben, bis er mehr als 40% falsche Antworten in einer Visusstufe gemacht hat (mehr als 2 falsche Antworten bei 5 Landoltringen bzw. mehr als 4 falsche bei 10 Landoltringen). Die Leuchtdichte des Prüffeldes sollte über 80, nicht über 320 cd/ m² (Candela pro Quadratmeter) betragen, die Leuchtdichte des Prüfzeichens muß unter 15% der Leuchtdichte des Prüffeldes liegen, innerhalb von 10° darf die Umgebungsleuchtdichte nicht unter 10% und nicht über 25% dieser Leuchtdichte sein. Die Leuchtdichte jenseits der 10° sollte nicht unter 1% von der Leuchtdichte des Prüffeldes liegen. Die Prüfentfernung für die Sehschärfebestimmung für die Ferne muß mindestens 4 Meter betragen, für die Nähe kann sie 40 cm oder 33 cm oder 25 cm sein (maximale Abweichung von der Prüfentfernung ± 5%). Die benutzte Prüfentfernung muss notiert werden.

Die Reihenfolge der Untersuchung ist festgelegt: ohne Korrektion erst das schlechtere, dann das andere Auge, dann beidäugig, danach dieselbe Reihenfolge mit Korrektion. Die Untersuchung muss zwei Sehschärfewerte vor dem Abbruch begonnen werden. Der erreichte Sehschärfewert wird nur als Zahl notiert (z.B. 0,63 ohne Zusatz von "teilweise", "pp", o.ä.). Auf die korrekte Kopfhaltung muss geachtet werden. Ist der binokulare Visus besser als die beiden monokularen Visuswerte, so ist der binokulare Visus als derjenige des besseren Auges einzutragen. Der monokulare Visus des schlechteren Auges ist der Visus des anderen Auges.

Vermehrt wird bei internationalen, multizentrischen Studien eine Prüfung der Sehschärfe mit den ETDRS- Tafeln verlangt. Es handelt sich um transparente, von hinten durchleuchtbare Sehprobentafeln, die u.a. in der ‚early diabetic retinopathy treatment study' benutzt wurde (Ferris et al: New visual acuity charts for clinical research. AJO 94 (1982) 91-96). Diese Tafeln sind nicht (!) ISO- oder DIN entsprechend und deshalb für die augenärztliche Begutachtung auch nicht geeignet.


1.4.2. Sehschärfebestimmung - allgemeiner Sehtest (DIN 58 220 Teil 5)

Die Sehschärfebestimmung nach G 25 , G 26 und G 37 sollte nach DIN 58 220 Teil 5 erfolgen. Der Sehtest kann mit einer Auswahl von Landoltringen aus der Normenreihe durchgeführt werden. Vorgeschlagen sind 0,2 - 0,32 - 0,4 - 0,5 - 0,63 - 0,8 - 1,0. Zwei unterschiedliche Sätze von je 5 Landoltringen sind erforderlich. Es müssen 3 Landoltringe von 5 angebotenen richtig erkannt werden, um die Visusstufe zu erreichen. Jeder Landoltring kann bis zu 10 Sekunden angeboten werden.

1.4.3. Sehschärfebestimmung - straßenverkehrsbezogener Sehtest (DIN 58 220 Teil 6)

Der Sehtest wird mit kompakten Einblickgeräten monokular und binokular durchgeführt. Ein Übungssatz von Landoltringen mit dem Visus von 0,32, bestehend aus je zwei geraden und zwei schrägen Richtungen und zwei unterschiedliche Sätze von je 10 Landoltringen mit allen 8 möglichen Stellungen oder zwei Sätze mit anderen Sehzeichen, die nach DIN EN ISO 8597 an den Landoltring angeschlossen wurden, sind vorgeschrieben. Es müssen 6 richtige von den 10 angebotenen Landoltringen einer Visusstufe erkannt werden, darunter auch 3 gerade und 3 schräge Stellungen des Landoltringes richtig.

Die einzelnen Landoltringe sollten mit einer Geschwindigkeit von 1 Zeichen pro Sekunde gelesen werden. Wegen der Prüfsituation vor Einblickgeräten darf die Einblickscheibe des Gerätes und die Brille des Prüflings vor und während der Prüfung nicht verschmutzt sein oder beschlagen. Das Zusammenkneifen der Lider zur Visusverbesserung sollte vermieden werden. Einblickgeräte rufen bei manchen Patienten einen verstärkten Nahkomplex (Akkommodation, Konvergenz und Miosis) aus, der zu anderen, meist schlechteren Visuswerten als bei Fernblick führen kann.
Der Augenarzt benötigt keine Sehtestgeräte, da er die gutachterliche Sehschärfebestimmung nach Teil 3 der DIN 58220 durchführen kann.

1.5. Fehlerquellen

Obwohl die Sehschärfe täglich tausendfach in Deutschland geprüft wird, kann die Untersuchung nicht ohne fachliches Wissen von jedem Laien durchgeführt werden. Neben den technischen Bedingungen müssen der Untersuchte und der Untersucher gewisse Voraussetzungen beachten.

1.5.1. Fehlerquellen des Untersuchten

Der Prüfling muß sich vorher an die Raumbeleuchtung adaptiert haben. Jegliche Blendung vor der Sehschärfebestimmung (durch Ophthalmoskopie) oder währenddessen (durch Spiegelungen) ist zu vermeiden. Die Prüfentfernung für die Sehschärfebestimmung (Abstand zwischen Eintrittspupille und Sehzeichen) muß für die Ferne genau eingehalten werden: die erlaubte maximale Abweichung von 3% ergibt bei 4 Metern Prüfentfernung 12 Zentimeter. Bei 40 Zentimetern Prüfentfernung sind 5% erlaubt, dies entspricht nur 2 Zentimeter! Die Funktionsfähigkeit der Geräte muß vor jeder Prüfung kontrolliert werden. Dies betrifft nicht nur eine mit Wimperntusche bedeckte Einblicköffnung eines Phoropters, sondern auch die beschlagene Einblickscheibe eines Sehtestgerätes. Andererseits darf sich der Patient auch nicht durch eine verengte Lidspalte als stenopäische Lücke einen Vorteil verschaffen. Grundsätzlich sollte der Kopf des Untersuchten gerade gehalten werden. Bei Führerscheingutachten muß bei Blick geradeaus und bei Blick um 10° zu jeder Seite die vorgeschriebene Sehschärfe erreicht werden. Es sind also keine Kopfzwangshaltungen über 10° erlaubt. Werden jedoch Kopfzwangshaltungen bis zu 10° Drehung oder Hebung/ Senkung oder Neigung ohne äußere Auffälligkeiten, beschwerdefrei und gewohnheitsmäßig eingenommen, so empfiehlt die Verkehrskommission der DOG, diese Kopfhaltung als neue Ausgangsposition "Geradeaus" zu nehmen, von der aus 10° zu jeder Seite gemessen werden kann.

1.5.2. Fehlerquellen des Untersuchers

Der Augenarzt muß sicher sein, daß die technischen Voraussetzungen des Gerätes, für die die Herstellerfirma garantieren, bei dem individuellen Einsatz im Untersuchungszimmer auch zur Geltung kommen. Ein einzelner Landoltring sollte innerhalb einer Sekunde erkannt werden, da bei einer Verlängerung der Lesezeit die Patienten mit Nystagmus eine relativ zu gute Sehschärfe erzielen würden. Beim allgemeinen Sehtest (Teil 5 der DIN 58220) darf jedes Zeichen nicht länger als 10 Sekunden angeboten werden. Das Nachfragen bei falschen Antworten, das Wiederholen von Reihen und die direkte Bestätigung richtiger oder falscher Antworten sind nicht zulässig, da hiermit die Sehschärfe zu gut bewertet würde (6). Die Prüfentfernungen sind besonders beim Nahvisus bis auf 5% einzuhalten, d.h. bereits zwei Zentimeter können das Ergebnis verfälschen.

1.6. Befunddarstellung, -wiedergabe

Bei einem Gutachten müssen die erreichte Sehschärfe jedes Auges einzeln und beidäugig offen, ohne und mit Korrektion dokumentiert werden, ebenfalls die Prüfentfernungen. Die Sehschärfe wird nur als ein Zahlenwert ohne Zusatz von "pp" oder "teilweise" dem Auftraggeber mitgeteilt. In der eigenen Dokumentation der Befunde kann davon natürlich abgewichen werden. Bei einer abweichenden Prüfentfernung muss der Visuswert umgerechnet werden, wenn es sich um Visustafeln handelt: liest ein Patient 0,4 Birkhäusertext in 15 Zentimetern, so ist sein Visus nur 0,2. Anders ist es bei Sehzeichenprojektoren: solange der Patient mit seinem Kopf neben dem Projektor bleibt, stimmt weiterhin die Angabe am Visusprojektor.
Die Dokumentation beim straßenverkehrsbezogenen Sehtest erfordert die exakte Dokumentation der Angaben über das Prüfergebnis mit Nennung der richtig erkannten Sehzeichen.

1.7. Qualitätskriterien

Die Qualitätskriterien sind dem Text und den Tabellen zu entnehmen.

1.8. Literatur

1. DIN-EN ISO 8596 und 8597 "Sehschärfeprüfung,", Beuth Verlag, Berlin, Köln, Mai 1996
2. DIN 58220 "Sehschärfebestimmung" Teil 3, 5 und 6 Beuth Verlag, Berlin, Köln, Januar 1997
3. Empfehlung der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft zur Fahreignungsbegutachtung für den Straßenverkehr (1999)
4. Richtlinien und Untersuchungsanleitungen. Berufsverband der Augenärzte Deutschlands e.V. (1999) Hrsg: Gramberg- Danielsen B
5. Kolling G, Höltzke P (1995) Ein neuer Silbentext zur Prüfung des Nahvisus. Ophthalmologe 92:56-60
6. Petersen J (1993) Die Zuverlässigkeit der Sehschärfenbestimmung mit Landoltringen. Copythek Enke Verlag, Stuttgart.
7. Radner W, Willinger U, Obermaer W, Mudrich C, Velikay-Parel M, Eisenwort B (1998) Eine neue Lesetafel zur gleichzeitigen
   Bestimmung von Lesevisus und Lesegeschwindigkeit. Klin Mbl Augenheilkd 231:174-181
8. Rassow B, Cavazos H, Wesemann W (1990) Normgerechte Sehschärfenbestimmung mit Buchstaben. Augenärztl Fortb 13:105-114
9. Rassow B, Wang Y (1999) Anschluß von Buchstaben- Optotypen an den Landoltring für verschiedene Bereiche der Sehschärfe. Klin Mbl Augenheilkd 215:119-126

1.9. Geräteübersicht

Die Tabellen geben eine Übersicht über die Geräte, die zur Zeit auf dem deutschen Markt angeboten werden, und mit denen eine gutachterliche Sehschärfeprüfung nach DIN 58 220 Teil 3 und eine Sehtestung nach DIN 58 220 Teil 5 und 6 durchgeführt werden kann (Stand Herbst 1999). Die Daten sind den Geräteangaben der Hersteller entnommen. Änderungen oder Berichtigungen, um welche die Qualitäts- Sicherungs- Kommission der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft ausgesprochen bittet, werden bei der nächsten Neuauflage berücksichtigt.

1.9.1. Sehtestgeräte (in alphabetischer Reihenfolge des Gerätenamens)

1. Binotest/ Binoptometer II
2. Sehtestgeräte R 20, R 21, R 22
3. Sehtestgeräte Rodatest 300 und 302
4. Sehprüfgerät SS - 3
5. Sehprüfgerät Titmus 2a, Titmus 2s
6. Sehprüfgerät TOPAS
7. Visiotest - Physiologique

1.  Binotest/ Binoptometer II

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2. Sehtestgeräte R 20, R 21, R 22

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3. Sehtestgeräte Rodatest 300 und 302

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4. Sehprüfgerät SS - 3

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5. Sehprüfgerät Titmus 2a, Titmus 2s

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6. Sehprüfgerät TOPAS

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7. Visiotest - Physiologique

1.9.2. Sehzeichenprojektoren

Liste von Sehzeichenprojektoren, mit denen zur Zeit die gutachterliche Untersuchung nach DIN 58220 Teil 3 durchgeführt werden kann. Die Reihenfolge der Auflistung geschieht in alphabetischer Ordnung nach dem Namen des Gerätes.

1. Freiburger Visustest
2. Polatest E - Elektronisches Sehprüfgerät
3. Sehzeichenmonitor CompuVist
4. Sehzeichenprojektor ACP - 7er Serie 3
5. Sehzeichenprojektor CP 30 A6
6. Sehzeichenprojektor CP-33 ID oder IDB
7. Sehzeichenprojektor M 2000
8. Sehzeichenprojektor Nidek CP 670 DIN/ISO
9. Sehzeichenprojektor Nidek SCP 660
10. Sehzeichenprojektor Optostar – IR
11. Sehzeichenprojektor RODAVIST 524 (Testscheibe A 6)
12. Sehzeichenprojektor SZP 350

1. Freiburger Visustest

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2. Polatest E - Elektronisches Sehprüfgerät

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3. Sehzeichenmonitor CompuVist

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4. Sehzeichenprojektor ACP - 7er Serie 3

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5. Sehzeichenprojektor CP 30 A6

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6. Sehzeichenprojektor CP-33 ID oder IDB

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7. Sehzeichenprojektor M 2000

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8. Sehzeichenprojektor Nidek CP 670 DIN/ISO

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9. Sehzeichenprojektor Nidek SCP 660

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10. Sehzeichenprojektor Optostar – IR

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11. Sehzeichenprojektor RODAVIST 524 (Testscheibe A 6)

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12. Sehzeichenprojektor SZP 350

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