Empfehlungen, Leitlinien

Empfehlung der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft e.V.
und des Berufsverbandes der Augenärzte Deutschlands zur
Fahreignungsbegutachtung für den Straßenverkehr

3. Das augenärztliche Gutachten

3.2 Befund der augenärztlichen Untersuchung
3.2.2 Gesichtsfeld

Bedeutung für den Straßenverkehr
Ein intaktes Gesichtsfeld ist eine unabdingbare Voraussetzung für eine sichere Teilnahme am Straßenverkehr. Die Wertigkeit des Gesichtsfeldes ist jener der zentralen Tagessehschärfe gleichzusetzen. Der überwiegende Teil des für den Fahrer relevanten Verkehrsgeschehens spielt sich im zentralen Bereich innerhalb von 25° bis 30° Abstand vom Gesichtsfeldzentrum ab. Binokulare, sich deckende Gesichtsfelddefekte auch geringer Ausdehnung in diesem zentralen Gesichtsfeldanteil bedeuten absolute Fahruntauglichkeit. Der Fahrer benötigt darüberhinaus die peripheren Gesichtsfeldbereiche im horizontalen Meridian: Vor einem Spurwechsel muss er sich durch eine Kopfwendung vergewissern, ob rechts oder links von ihm die Fahrbahn frei ist. Um hier ein sicheres Urteil abgeben zu können, benötigt er das horizontale Gesichtsfeld bis fast an den Rand der physiologischen Grenzen. Auch hier dürfen folglich keine Einschränkungen hingenommen werden. Für den Fahrer praktisch entscheidend ist das binokulare Gesichtsfeld, das im Zweifelsfall geprüft werden sollte. Liegen Defekte an beiden Augen vor, so sollte eine Untersuchung des binokularen Gesichtsfeldes darüber Aufschluss geben, ob die Defekte deckungsgleich liegen.

Methode
Zur Prüfung des Gesichtsfeldes dürfen nur gleichmäßig ausgeleuchtete und geeichte Prüfgeräte verwendet werden, die eine Untersuchung des gesamten Gesichtsfeldes unter kontrollierten und standardisierten Bedingungen ermöglichen. Dies ist in der Regel nur bei Verwendung von Halbkugelperimetern gewährleistet. Bogenperimeter erfüllen diese Anforderung nicht und sind daher ungeeignet. Bislang basiert die gutachterliche Prüfung des Gesichtsfeldes bei der Fahreignungsbegutachtung auf der Verwendung manueller Perimeter vom Typ des Goldmann-Perimeters. Um eine ausreichend genaue Prüfung des Gesichtsfeldes zu erzielen, müssen mindestens 4 Isopteren bestimmt werden. Für die äußerste Isoptere muss die Prüfmarke III/4 benutzt werden. Die übrigen verwendeten Prüfmarken müssen in ihrem Reizwert so gewählt werden, dass die wichtigen zentralen Gesichtsfeldbereiche innerhalb von 30° mit ausreichender Genauigkeit erfasst werden. Die beiden äußeren Isopteren sollen durch Bestimmung von mindestens 12 Punkten, die beiden inneren durch Bestimmung von mindestens 8 Punkten ermittelt werden. Es ist zu empfehlen, nicht nur mit vier Isopteren, sondern mit einer größeren Zahl zu prüfen, etwa nach folgender Stufung: III/4, I/4, I/3, I/2, I/1 und 0/1, um eine Genauigkeit in der Ortsauflösung zu erreichen, die der statischen Perimetrie entspricht.
Werden automatische Perimeter verwendet, so müssen Prüfpunktraster und Strategien zur Anwendung kommen, die wenigstens eine dem Befund eines Goldmann- Perimeters vergleichbare Aussage über das zentrale und periphere Gesichtsfeld ermöglichen. Die Umfeldleuchtdichte muss 10 cd/m2 betragen, es muss die Reizmarke Goldmann III/4 oder eine dazu äquivalente Reizmarke verwendet werden. Es muss gewährleistet sein, dass das zentrale und auch das periphere Gesichtsfeld in ausreichendem Umfang untersucht werden können. Der horizontale Gesichtsfelddurchmesser muss mindestens 140° bzw. 120° betragen. Insgesamt sollten wenigstens 100 Prüfpunkte getestet werden, die sich bis mindestens 70° nach temporal und 40° nach nasal, 40° nach oben und 40° nach unten erstrecken. Das Zentrum ist mit erhöhter Punktdichte zu untersuchen, d.h. es sollten mindestens 25 Prüfpunkte im zentralen Gesichtsfeld bis 20° enthalten sein. Es empfiehlt sich die Verwendung eines zentral verdichteten Prüfpunktrasters. Darüber hinaus muss das Prüfpunktraster so gestaltet sein, dass eine ausreichende Prüfung des horizontalen Gesichtsfeldes nach nasal und temporal erfolgt, d.h. insbesondere, dass mindestens 40 Prüfpunkte im Abstand von maximal 11° nach oben und von maximal 11° nach unten vom horizontalen Meridian angeordnet sind. Als Strategie ist eine überschwellige Prüfmethodik ausreichend, die z. B. eine Klassifizierung in „normal“, „relativen Defekt“ und „absoluten Defekt“ erlaubt. Die Prüfung jedes Auges soll prinzipiell getrennt erfolgen, da sonst bei der Mehrzahl der heute gebräuchlichen automatischen Perimeter keine suffiziente Fixationskontrolle gewährleistet ist. Der Gesichtsfeldbeurteilung müssen ausreichend zuverlässige Normalwerte zugrunde liegen. Diese sind im Zweifelsfall beim Gerätehersteller zu erfragen. Werden an beiden Augen Gesichtsfeldausfälle gefunden, so ist zu prüfen, ob die Ausfälle auch im binokularen Gesichtsfeld zu finden sind. Im Zweifelsfall und wenn aufgrund der beantragten Fahrerlaubnisklasse nicht ohnehin ein normales Gesichtsfeld für jedes Auge gefordert wird, sollte zusätzlich eine Prüfung des binokularen Gesichtsfeldes durchgeführt werden. Bei Brillenträgern ist auf die durch Brillengläser und Fassung verursachten Gesichtsfeldausfälle zu achten, dies gilt insbesondere für Gläser mit stärkerer positiver Brechkraft (s. Abschnitt 3.3.1).
Ergeben sich bei der Prüfung an einem automatischen Perimeter Defekte, die zur Verweigerung einer Fahrerlaubnis führen würden, oder die keine eindeutige Beurteilung zulassen, so hat eine Nachprüfung mit der manuell-kinetischen Methode am Goldmann-Perimeter zu erfolgen. Im Zweifelsfall entscheidet der Befund der manuellen Perimetrie. Gegebenenfalls kann ein Obergutachter eingeschaltet werden.
Prüfung des Gesichtsfeldes gemäß Anlage 6 zur FeV/FeVÄndV Abs. 2.1

Methode
Das Gesichtsfeld muss mit einem automatischen Halbkugelperimeter geprüft werden, das mit einer überschwelligen Prüfmethodik bis 70 Grad nach beiden Seiten und bis 30 Grad nach oben und unten untersucht. Insgesamt sollte das Gesichtsfeld jedes Auges an mindestens 100 Orten geprüft werden. Alternativ kann eine Prüfung mit einem manuellen Perimeter nach Goldmann mit mindestens 4 Prüfmarken (z.B. III/4, I/4, I/2 und I/1) an jeweils mindestens 12 Orten pro Prüfmarke erfolgen.

Bewertung von Gesichtsfelddefekten
Eine grundlegende Voraussetzung für die Bewertung der Gesichtsfeldergebnisse ist das Vorliegen einer dokumentierten Normalwertstudie, denn nur so kann „normal“ von „pathologisch“ unterschieden werden. Es können daher nur Geräte und Programme verwendet werden, die eine statistisch ausreichend dokumentierte alterskorrigierte Normalwertstudie vorweisen können. Der zentrale 20°-Bereich des Gesichtsfeldes muss (mit Ausnahme des Blinden Flecks) völlig frei von relativen oder absoluten Defekten sein. Bis 60° Exzentrizität dürfen maximal zwei relative oder absolute Defekte auftreten, allerdings nicht in unmittelbarer Nachbarschaft zueinander. Im Randbereich des Gesichtsfeldes, z. B. nach oben sind Defekte zulässig (Oberlidartefakte). Werden diese Kriterien der Normalität nicht erfüllt, so ist die Untersuchung gemäß Anlage 6 zur FeV/FeVÄndV Abs. 2.2 nicht als normal zu bewerten. Es muss dann eine gutachterliche Untersuchung beim Augenarzt erfolgen.

Bewertung der Mitarbeit des Probanden
Die Mitarbeit des Probanden muss vom Programm gesteuert über die Abfrage der falsch positiven und falsch negativen Fangfragen sowie der Fixationskontrollen durch Projektion in den Blinden Fleck kontrolliert werden. In der Kategorie der falsch positiven Fangfragen dürfen maximal 20 % Fehler gemeldet werden, in den übrigen Kategorien sollten nicht mehr als 30% Fehler angezeigt werden, ansonsten ist der Befund nicht verwertbar. Der Test kann einmal wiederholt werden. Sollte auch dann kein verwertbares Ergebnis resultieren, muss eine Nachprüfung beim Augenarzt erfolgen.

Hinweise zur praktischen Durchführung
Voraussetzung für eine korrekte Perimetrie ist die genaue Kenntnis der Refraktion des untersuchten Auges. Falsche Refraktion kann zu einem falsch pathologischen Gesichtsfeldbefund führen. Die Refraktion sollte am besten aktuell bestimmt werden. Falls diese nicht verfügbar ist, muss wenigstens mittels eines Scheitelbrechwertmessers die verwendete Brille ausgemessen werden bzw. aus einem Brillenpass übertragen werden. Es muss dabei die Fernrefraktion, nicht fälschlicherweise die Nahrefraktion verwendet werden. Die Refraktion muss korrekt in das Perimeter eingegeben werden, um dann das richtige Vorsatzglas für die Untersuchung in Abhängigkeit vom Lebensalter des Patienten auszuwählen. Während der Untersuchung muss auf korrekte Positionierung des Patientenauges geachtet werden (kein Verkippen des Kopfes bzw. Auges vor dem Korrekturglashalter, Herausnahme des Korrekturglases bei Prüfung der Gesichtsfeldperipherie, Kontrolle der Fixation auch visuell durch den Untersucher während des Untersuchungsablaufes etc.).

Empfehlung der DOG
Für die Fahrerlaubnisklassen A, A1, B, BE, M, L und T wird ein normales Gesichtsfeld eines Auges oder ein gleichwertiges binokulares Gesichtsfeld gefordert, d.h. das binokulare Gesichtsfeld muss wenigstens die Ausdehnung eines normalen monokularen Gesichtsfeldes aufweisen. Für die Fahrerlaubnisklassen C, C1, CE, C1E, D, D1, DE, D1E und die Fahrerlaubnis zur Fahrgastbeförderung wird ein normales Gesichtsfeld für jedes Auge oder wenigstens ein normales binokulares Gesichtsfeld gefordert. Besonders streng zu bewerten ist das zentrale Gesichtsfeld bis 30° und der horizontale periphere Bereich, da hier die mit Abstand wichtigsten Informationen für den Kraftfahrer erfasst werden müssen. Geringfügige Einschränkungen in der oberen und unteren äußeren Peripherie müssen demgegenüber nicht so streng bewertet werden. Bei Gesichtsfelddefekten auf Grund von Sehbahnläsionen sind folgende Ergänzungen zu beachten:

1. Homonyme Hemianopsie: Die zentralen 20° des Gesichtsfeldes müssen zu allen Seiten hin mit normaler Empfindlichkeit erhalten sein. Im gestörten Halbfeld muss bis zu einer Exzentrizität von 30° der horizontale Bereich intakt sein, insbesondere im Bereich von 10° oberhalb und 10° unterhalb der Horizontalen. Das andere Halbfeld muss völlig normal sein. In diesen Sonderfällen muss sich der Augenarzt aber zusätzlich von der ausreichenden Fahrtüchtigkeit des Probanden im Straßenverkehr überzeugen können (z. B. Erfragen unfallfrei gefahrener Jahre, Fremdanamnese). Diese Empfehlungen gelten nicht für die Fahrerlaubnisklassen C und D und nicht für Personenbeförderung. Im Zweifelsfall kann über eine Sonderfahrprüfung diskutiert werden.

2. Bitemporale Hemianopsie: Solange Patienten mit einer bitemporalen Hemianopsie stabile Fusion mit erhaltenem Binokularsehen aufweisen, kann von einer Eignung für die Fahrerlaubnis der Klasse B ausgegangen werden (nicht für Klassen C und D und nicht für Personenbeförderung). Bei auch nur zeitweiliger Unterbrechung der Fusion sieht der Patient nur mit einem hemianopen Gesichtsfeldrest und hat damit zentrale Gesichtsfeldausfälle, oder es treten Doppelbilder auf. Dann ist keine Fahreignung mehr gegeben. Bei eventueller Progredienz der Grunderkrankung sind kurzfristige augenärztliche Kontrollen notwendig.

Siehe auch:
Leitlinie für die Prüfung des Gesichtsfeldes bei der Fahreignungsbegutachtung
durch Arbeits-, Betriebsmediziner, Ärzte bei einer Begutachtungsstelle für Fahreignung, Ärzte des Gesundheitsamtes oder Ärzte der öffentlichen Verwaltung
Februar 2004

Gerätehersteller
Die Gerätehersteller sorgen für die ordnungsgemäße technische Ausführung der Perimeter und die Programmgestaltung entsprechend der Empfehlungen der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft. Der Gutachter ist selbst für die Erfüllung der Anforderungen der FeV verantwortlich. Die Tabelle dient als Orientierung. Neuerungen oder Änderungen sollten der Verkehrskommission der Deutschen Ophthalmogischen Gesellschaft gemeldet werden. Die entsprechenden Email-Adressen finden Sie auf dieser Web-Seite. [Übersicht als PDF]

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