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Zum Paradigmenwechsel bei der operativen Starbehandlung um 1750

The Changing Paradigms of Cataract Surgery around 1750

 

Aloys Henning, Osteuropa-Institut der Freien Universität Berlin

Abteilung Geschichte (Abteilungsdirektor: Prof. Dr. H.-J. Torke)

 

 

Zusammenfassung

Die IOL-Technologie gründet auf der extrakapsulären Kataraktextraktion, die Jacques Daviel nach 1745 entwickelte und ab 1750 als Methode der Wahl benutzte. Die Elemente der neuen Staropera-tionstechnik wurden seit 1705 konzipiert nach Michel Brisseaus Bericht vor der Pariser Academie Royale des Sciences, der die wahre Natur des Grauen Stars als Linsentrübung bewies. Ab 1707 extrahierte Charles de Saint-Yves transkorneal Starlinsen, die in die vordere Augenkammer luxiert waren. Antoine Ferrein entband um 1720 den Linsenkern von Kataraktlinsen unter den Glaskörper (Boutonnière) nach Eröffnung der hinteren Linsenkapsel mit der schneidenden Kante einer lanzettartigen Starnadelspitze nach Saint-Yves, die dieser zur Kataraktdepression benutzte. Daviel hat die Extraktionsrichtung des Linsenkerns gewendet, um iatrogene Verletzungen innerer Augenstrukturen zu reduzieren.

 

Summary

IOL-Technology is based on extracapsular cataract extraction, designed since 1745 by Jacques Daviel, which he decided to prefer for the future in 1750. The elements of the new technique of cataract surgery have been developed since Michel Brisseau’s report to the Paris Royal Academy of Sciences in 1705 on the real nature of the cataract, which Brisseau proved to be the dimming of the lens. Since 1707 Charles de Saint-Yves extracted cataracts trans corneam, which had been dislocated into the anterior chamber. About 1720 Antoine Ferrein dislocated the lenticular nucleus of cataract lenses beneath the vitreous body after opening the posterior capsule of the lens (called Boutonnière) by the cutting edge of the lancetteshaped cataract needle, designed and used by Saint-Yves for couching the dimmed lens. Daviel changed the direction of dislocating the lenticular nucleus to minimize iatrogen injuring the inner eye structures.

1765/66 zeigte in Warschau der wahrscheinlich aus Mailand stammende [11] Okulist Felice Tadini dem Venezianer Giacomo Casanova (1725-1798) geschliffene Linsen, mutmaßlich aus Bergkristall, die er nach der Extraktion der Katarakt – zu jener Zeit des getrübten Kerns der Linse unter Belassung der Linsenkapsel – als Linsenersatz in das menschliche Auge einpflanzen wollte [6, S. 168f.]. Um 1795 versuchte in Dresden der sächsische Hofokulist Casaamata (Giovanni Virgilio, 1741-1807, aus Quero an der Piave) vergeblich, Tadinis Konzept zu realisieren. Casaamata hatte 1782 in Dresden die erste private Augenklinik in Deutschland eingerichtet [3, S. 314f.]. Die Idee der Kunstlinsen-Implantation war mutmaßlich von Casanova in die sächsische Residenzstadt vermittelt worden über seinen dort ansässigen Bruder Giambattista [34]. Ihre Verwirklichung gelang erst nach 183 Jahren 1949 Harold Ridley [38]. Dieser hatte bei im Zweiten Weltkrieg abgeschossenen englischen Piloten reizlos im Auge verbliebene Plexiglasreste der Flugzeugkabine gefunden und so Acrylglas als geignetes Implantationsmaterial erkannt.

Fast 200 Jahre Ideengeschichte der Intraokularlinse bis Ridley sind begleitet von über 225 Jahren Entwicklung ihrer chirurgischen Voraussetzungen. Jacques Daviels (1696-1762) Entschluß auf seiner Reise an den kurpfälzischen Hof im Oktober 1750, die von ihm seit 1745 entwickelte Kataraktextraktion künftig als Mittel der Wahl anzuwenden [8, S. 343], brachte die Abwendung vom traditionellen Starstich, der intraokularen Niederlegung der getrübten Linse. Nach Erfahrungen mit 26 Kataraktextraktionen bis zum Herbst 1750 nahm Daviel – Leibaugenarzt Ludwigs XV. seit Januar 1749; das Amt wurde für ihn neu geschaffen – bis November 1752 ingesamt 206 Starausziehungen vor, davon 182 erfolgreich [8]. Bis Januar 1756 hatte er 354 Stare extrahiert bei 305 vollkommenen Erfolgen (86,5%). Die Entwicklung der Starextraktion durch Daviel hat Julius Hirschberg ausführlich behandelt [25, S. 480ff.]. Auch für die meisten Aspekte ihrer Vorgeschichte hat er die Quellen erschlossen [25]. Eine hervorragende Darstellung der komplexen Wissenschaftsmodelle, die zu Daviels Neuerung führten, hat 1994 die Mailänder Philosophin M.T. Monti veröffentlicht [33].

Tadinis Konzept der Kunstlinsen-Implantation setzte voraus, daß Daviel eine extrakapsuläre Extraktionsmethode geschaffen hatte, deren Prinzip auch der heutigen IOL-Technologie zugrunde liegt. Sie war chirurgisch weit aufwendiger als intrakapsuläre Star-ausziehungen, die in unserem Jahrhundert bis zur Etablierung der zeitgenössischen IOL-Technik methodisch bevorzugt wurden. Zu fragen ist, warum Jacques Daviel die Katarakt nicht technisch einfacher intrakapsulär extrahierte, zumal die Entfernung der gesamten Linse aus ihrer Ziliarfaser-Aufhängung dem ursprünglichen Star-stich als depressio lentis scheinbar eng verwandt ist, das heißt dem Hinabdrücken der aus ihrer Aufhängung gerissenen Linse unter den Glaskˆrper. Die Antwort finden wir in den Erkenntnissen über Anatomie, Physiologie und Pathologie der Augenlinse, die seit der zweiten Hälfte des 17. Jahrhunderts auffällig zunahmen.

Daß die Katarakt als Trübung die Augenlinse beträfe, veröffentlichte laut Hirschberg [25, S. 425] zum ersten Mal der Anatom Werner Rolfinck (1599-1673) in Jena aufgrund einer mündlichen Mitteilung vor 1652 des Pariser Arztes François Quarré. In den Mémoires der Pariser Academie Royale des Sciences wird 1725 neben Quarré (Carré) auch dem Pariser Chirurgen Remigius Lasnier (L'Asnier) diese Entdeckung zugesprochen [36, S. 8]. Annäherungen an Quarrés Feststellungen fand Münchow [35, S. 271-277] bereits bei Jacob Schalling (geb. 1587) 1615 und 1648 bei Vopiscus Fortunatus Plemp (1601-1671), Professor der Medizin in Löwen. Vorausgegangen waren im 16. Jahrhundert physiologische Erkenntnisse, welche die seit Galen (129-199 n. Chr., Hofarzt unter Marc Aurel und Commodus) tradierte Vorstellung von der Linse als Organ der Lichtrezeption ablösten zugunsten der Netzhaut. Bereits Averroës (Ibn Ruschd, 1126-1198), Arzt und der Kommentator des Aristoteles, hatte aufgrund aristotelischer Überlegungen zur Sehphysiologie spekulativ die Netzhaut als den sensiblen Teil des Auges aufgefaßt. Seine Überlegungen wurden gestützt durch Andreas Vesals (1514-1564) anatomische Untersuchungen. 40 Jahre nach Erscheinen von dessen De humani corporis fabrica (Basel 1543) beschrieb der Basler Stadtarzt und Medizinprofessor Felix Platter (1536-1614) die Netzhaut als sensorischen Ort der Lichtrezeption, der als "nervus retiformis" die Fortsetzung des Sehnerven darstellt, auf welchen die Linse als optisch brechendes Medium ("perspicillum") die Lichtstrahlen projiziert [26, S. 69-73].

Da vor Platter und noch lange nach ihm Galens Auffassung allgemein verbreitet war, mußte die Linse selbst beim Starstich subtil geschont werden. Diese Annahme stützte gleichzeitig die alte Überzeugung von der getrübten Membran als Substrat der Katarakt. Sie wurde am Ende des 17. Jahrhunderts als Ansammlung überschüssiger zäher Flüssigkeit aufgefaßt, die zwischen Iris und Linsenvorderfläche im Kammerwasser erstarrt – vom Wort erstarren ist der alte Begriff Star für Katarakt abgeleitet [44]. Einige nahmen diese Membran auch zwischen Linse und Glaskörper an [30, S. 105]. So kann nicht verwundern, daß 1695 nach einer Dissertation in Frankfurt an der Oder, unter Bernhard Friedrich Albinus (1653-1721), das Katarakthäutchen von einer zangenförmigen Starnadel nach dem traditionell seitlichen Einstich in den Augapfel erfaßt und herausgezogen werden sollte [14]. Eine Straßburger Dissertation bekräftigte noch 1721 diese Vorstellung [13], obwohl am 18. November 1705 vor der Pariser Academie Royale des Sciences ein Beitrag Michel Brisseaus (1676-1743) die Augenlinse als Sitz der Katarakt nachwies. Brisseau, Ober-Arzt am königlichen Hospital in Tournai im Hennegau, war zufällig in den Besitz von Starnadeln gelangt. Sie waren bei einem reisenden Dieb beschlagnahmt worden, der mit ihnen zur Tarnung seiner Profession vorgab, ein Okulist zu sein [5, S. 21]. Brisseau hatte nach Vorversuchen an Tieren im Frühjahr 1705 einem gestorbenen Soldaten nach der klassischen Methode den Star gestochen und das operierte Auge anschließend obduziert. Dabei fand er die niedergedrückte getrübte Linse im unteren Abschnitt des Augapfels im Glaskörper. Die Pariser Akademiemitglieder hielten diesen Befund aus physiologischen Gründen für unmöglich, da die Linse zum Sehen unentbehrlich wäre. Maître-Jan merkt in diesem Zusammenhang an, daß Chirurgen allgemein von Optik wenig verstünden [30, S. 103]. Die Akademie nahm den Beitrag Brisseaus zur Veröffentlichung nicht an. Er ließ ihn Anfang 1706 in Tournai erscheinen [3, S. 22-24].

Die Entdeckung Brisseaus, der als Arzt keine ophthalmo-chirur-gischen Erfahrungen hatte, wurde flankiert von Befunden des Chirurgen Jean Antoine, bekannt als Antoine Maître-Jan (1650-1730), die bereits 1704 Mitgliedern der Pariser Akademie vorlagen und 1707 in Maître-Jans Lehrbuch Traité des maladies de l'œil veröffentlicht wurden [30]. Demnach hat Jean Antoine bereits 1691 die Linse als Sitz der Katarakt per obductionem verifiziert, jedoch nicht veröffentlicht. Bei einem Starstich 1682 nötigte ihn eine drohende iatrogene Linsenluxation zur Korrektur der Starnadelführung. Dabei wurde der obere Äquator der getrübten Linse in der Pupille sichtbar. Einige Tage nach ihrer Niederlegung tauchte der obere Rand der Starlinse erneut in der Pupille auf, abhängig von geringen Augenbewegungen mehr oder weniger [30, S. 112f.]. Der Befund vertrug sich nicht mit der klassischen Vorstellung der Katarakt als getrübter Membran vor der Linse. Brisseaus gleichsinnige Abhandlung Traité de la Cataracte et du Glaucoma, die auch den Bericht von 1706 enthielt, erschien 1709 [4].

Die neue Vorstellung von der Katarakt veränderte die Starnadel und ihre Handhabung. Traditionell wurde eine runde Nadel mit Rücksicht auf die zu schonende Linse möglichst dicht hinter der Pupille und vermeintlich "weit" vor der Linse nach vorn oben geführt, um mit ihrer Spitze die getrübte "Membran" der Katarakt zu erfassen und abwärts nach unterhalb der Pupille in oder unter den Glaskörper zu ziehen oder zu drücken. Die Einstichstelle der Nadel lag deshalb temporal zwischen 2 bis 5 mm – 1-2 Linien (1 Linie = 2,54 mm) – hinter der Cornea-Sclera-Grenze. Das neue Wissen um die Trübung der Linse führte zur lanzett- oder gerstenkornähnlichen bzw. myrtenblattförmigen Umformung der Starnadelspitze – so bei Brisseau, Lorenz Heister und Saint-Yves, um mit einer ihrer Seitenflächen die Linse von vorn oben aus ihrer Normallage nach unten zu drücken: depressio lentis (l’abbattement de la cataracte). Die Spitze von Brisseaus Starnadel war zusätzlich auf einer Seitenfläche längsoval vertieft, um sicher der Linsenwölbung anzuliegen [4, S. 262]; ihre exakte Handhabung erforderte eine Griffmarkierung (Abb. 1). Die Depression konnte nur bei relativ harter Linse und brüchigen Ziliarfasern leicht gelingen, so daß die genügende Reife des Stars als wichtige Operationsindikation galt. Anderenfalls war grobe Gewalt erforderlich – wie sie ignorante Starstecher häufig anwandten. Sie vermehrte die postoperativen Komplikationen. Das Risiko des Mißlingens der Operation war bei "Unreife" hoch, u.a. wegen der unvollständigen Zerreißung der Ziliarfasern, welche die Kataraktlinse im Pupillarbereich wieder auftauchen ließen und so den Operationserfolg zunichte machten.

 

Abb. 1a: Starstich nach Brisseau

Abb. 1b: Starnadel nach Brisseau

Eine geschrumpfte alte Linse konnte in die Vorderkammer vorfallen. Dies geschah auch mit bereits deprimierten Katarakten und zog vielfach Sekund‰rglaukome nach sich. Der Mönch Charles de Saint-Yves (1667-1736), Chirurg und Apotheker am Pariser Hospital Maison de Saint Lazare, einer Einrichtung des seit dem Mittelalter bekannten chirurgischen Collége de St. Côme, nahm deshalb 1707 die erste dokumentierte transkorneale Linsenextraktion vor: Ein Kaufmann aus Sedan litt aufgrund einer in die Vorderkammer luxierten Katarakt drei Monate hindurch an einem Sekundärglaukom. Angesichts der unerträglichen Beschwerden seines Patienten erinnerte sich Saint-Yves, bei Hypopien den Eiter durch einen Transversalschnitt in die untere Cornea-Hälfte abgelassen zu haben. So öffnete er die Vorderkammer mit einer Lanzette mittels eines transversalen Cornea-Schnitts unterhalb der Mitte, "dergestalt daß auf jeder Seiten nicht mehr als eine halbe Linie [etwa 1 mm] von der Cornea transparente übrig" blieb, und entfernte die luxierte Linse mit einer "feine[n] Curette". Am anderen Morgen war "die Wunde […] cicatrisiret, und der humor aqueus welcher in der Operation herausgelauffen, war wiederum gäntzlich hergestellet." [40, S. 288f.]

Seit 1705 beschäftigte die Pariser Akademie der wahre Sitz der Katarakt wenigstens drei Jahre hindurch. So wohnte dem Eingriff Saint-Yves das Akademiemitglied Jean Méry (1645-1722) bei, Anatom und Chirurg am Hôtel-Dieu, Kontrahent von Brisseau und Maître-Jan wie der Akademiesekretär le Bovyer de Fontenelle und der anatomisch gebildete Mathematiker de La Hire (Gabriel-Philippe, 1677-1719). 1708 extrahierte der Chirurg Jean Louis Petit (1674-1760), als Anatom ausgebildet seit dem siebenten Lebensjahr [28, S. LXI] und Mitglied der Akademie, in Gegenwart von Méry und Saint-Yves bei einem Priester eine in die Vorderkammer vorgefallene Starlinse; sie war einige Jahre zuvor erfolgreich deprimiert worden. Nach dem Eingriff konnte der Geistliche mit einer Lupe große Schrift lesen [2, S. 39] und ein Jahr darauf gut mit einer Starbrille [40, S. 289f.]. Petit, der von 1697 bis 1700 Chirurg am Hospital in Tournai war [28, S. LXIV], übersandte am 21. Februar 1708 dorthin einen Bericht über diese Extraktion an Michel Brisseau (5, S. 145-147).

Saint-Yves und Petits Starextraktionen aus der Vorderkammer untermauerten die Auffassung von der Linse als wahrem Sitz der Katarakt. Sie ließen Chirurgen im Umfeld der Pariser Akademie bereits in jenen Jahren über die optimale transkorneale Schnittführung nachdenken und bahnten der Kataraktextraktion aus der hinteren Augenkammer den Weg. So erfolgte auch Daviels Entschluß 1750, nur noch die Kataraktextraktion anzuwenden, nach der Ausziehung einer Starlinse aus der Vorderkammer bei Baron Heinrich Wilhelm von Sickingen [42], ehemals kurpfälzischer Ober-Hofmeister, die Joseph Hillmer (geb. um 1720) 1746 mit einer runden Starnadel deprimiert hatte [22, S. 5].

Saint-Yves schildert in seinem Nouveau traité des maladies des yeux von 1722 [39], dem zweiten modernen Lehrbuch der Augenkrankheiten nach Maître-Jans, nach Petits Linsenextraktion von 1708 als dritte eine weitere von seiner Hand von 1716, gibt aber gleichzeitig an, die Operation noch öfter ausgeführt zu haben [40, S. 288]. Er scheint seinerzeit die meisten Erfahrungen mit Katarakt-operationen gehabt zu haben. Jean Méry berichtet von 58 Starstichen des Augenarztes von St. Lazare allein im Frühjahr 1708 [32, S. 242]. Seit 1711 unterhielt Saint-Yves in Paris eine eigene Heilanstalt für Augenkrankheiten. Die Extraktion von 1716 betraf eine Linse, die durch einen Unfall in die Vorderkammer luxiert war und zum Teil noch an den Ziliarfasern gehangen hätte. Von ihnen trennte der Operateur die Linse mittels einer kleinen Schere, die er durch die Pupille in die hintere Augenkammer führte [40, S. 291]. Er berichtet von Katarakten und Linsenluxationen als Folge von Bulbus-Kontusionen, so durch Hagelschlag und Spielzeug-Raketen Pariser Kinder. Besonders interessiert eine Katarakt infolge einer Stichverletzung, nach welcher die getrübte Linse strangförmig durch die Vorderkammer mit der Cornea-Narbe verbunden war. Ihretwegen konnte Saint-Yves die Katarakt nicht deprimieren und kommentiert, die Operation wäre möglich gewesen, wenn er schon eine "scharffe und an der Spitze platte Nadel" gehabt hätte, um damit den Strang zu durchtrennen, wie er sie 1722 besaß [40, S. 262-264].

Zur Festigung der neuen Lehre vom Star ließ Saint-Yves das Akademiemitglied Jean Méry das Auge eines im Hôtel-Dieu Verstorbenen obduzieren, dem der Okulist dieses Hospitals, John Thomas Woolhouse, den Star gestochen hatte:

"Daß der Star würcklich seinen Sitz im humor crystallino habe, davon will ich noch eine überzeugende Probe geben, welche an dem Auge eines Cörpers einer Manns=Person, der im Hospital, namentlich Jesus, gestorben, an dem der Herr Woolhousen die operation des Staars verrichtet. Ich bat nemlich den Hn. Mery von der Königl. Academie der Wissenschaften, sich in obbenanntes Hospital zu begeben, um dieses Auge zu examiniren. Er zog denn auch das operirte Aug aus der orbita heraus, öffnete selbiges, und fand daß der humor crystallinus gantz unter dem Aug=Apffel lage, und zwar an dem hintersten und untersten Theile der Pupillæ, allwo er durch den Operateur war niedergedrücket worden." [40, S. 235]

Woolhouse, der als Hofokulist Jakobs I. mit diesem von England nach Paris ins Exil gegangen war, bekämpfte gegen alle Beweise die neuen Einsichten bis an sein Lebensende 1734 [46].

Parallel zu den Bemühungen im Umfeld der Pariser Akademie hat Michel Brisseau in Tournai bis 1707 vier weitere Kataraktaugen seziert [5, S. 24] und schließlich seine erste Staroperation an einem Lebenden vorgenommen. Am 11. Mai 1707 stach er im Anschluß an anatomische Demonstrationen vor 40 Zuschauern, darunter 20 Regimentsfeldschere, im Hof des Königlichen Hospitals zu Tournai einem 35jährigen Soldaten einen seit 19 Jahren bekannten Star [5, S. 99-105], wobei die Linse in vier Teile zerbrach, von denen zwei in die Vorderkammer gerieten. Brisseau gelang es, mit der von hinten durch die Pupille geführten Starnadel das größere Linsenfragment aus der Vorderkammer in die hintere Augenkammer zu holen und mit den dort verbliebenen zwei weiteren zu deprimieren. Die Rückführung des Linsenfragments aus der Vorderkammer glückte, weil Brisseau die Starnadel, augenscheinlich auch mit Rücksicht auf die Linsendicke, einen halben Querfinger oder 4 Linien, etwa 10 mm, hinter dem Limbus einstach, so daß er sie steiler gegen die Pupille richten konnte, wobei eine Blutung aus einem "Aederlein von dem Ligamentum ciliari" auftrat. Die Komplikationen ließen sich postoperativ mit Rosenwasser- und Breitwegerich-Kompressen, sowie Aderlaß und Klistier beherrschen. Bei einer Kontrolle im September 1707 durch den Vater des Operateurs, Pierre Brisseau (1631-1717), langjähriger Militärarzt in Mons und am Königlichen Hospital in Tournai, war der Patient beschwerdefrei.

Wesentlich für die Weiterentwicklung der Staroperation war die Vorstellung von der Anatomie der Linse. Brisseau beschreibt den Glaskörper von einer Membrana arachnoidea umgeben, die ihrerseits die "eigentliche" Linse, den Crystall, an deren Vorderseite umfängt und in eine Vertiefung an der Glaskörpervorderfläche einschließt [5, S. 33f.]. Der altertümliche Begriff arachnoidea, spinnwebartig, scheint nicht nur die Feinheit der Membran, sondern auch die Morphologie der Ziliarfasern anzudeuten. Die uns geläufige hintere Linsenkapsel ist als Arachnoidea bzw. Membrana limitans der Glaskörperoberfläche und mit dieser verbunden vorgestellt. Ihre Verletzung war nach Saint-Yves sorgfältig zu vermeiden [40, S. 281). So war die makroskopisch bekannte Linse (Abb. 2) auf ihren Kern als eigentliche Linse reduziert. Anatomische Vorstellungen von Membranen und Kapseln wurden seinerzeit durch Kochen oder chemisches Denaturieren von Augenpräparaten gewonnen, so von Brisseau [5, S. 37] und Maître-Jan [30, S. 121], bei dem uns die gleiche unrichtige Vorstellung der Linse und Glaskörper gemeinsamen Membran begegnet. Sie ist noch in der fünften Auflage von Lorenz Heisters erstmalig 1717 edierten Compendium Anatomicum enthalten [15].

Abb. 2: Tabula XI aus Bidloo, Anatomia [...]

 

 

 



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